Травма живота

Методичні рекомендації на тему: «Травми живота». Містять стислі дані структурою змісту теми, системі, формі організації, мети навчання, оснащенню заняття. Для самостійного вивчення, запропоновані найбільш фундаментальні літературні джерела з питання діагностики, тактики і лікування травм живота. Запропоновано ситуаційні завдання контролю рівня знань студентов.

Повністю відповідають рекомендаціям зі складання методичної розробки для викладачів і, виданий Тюменської державній медичній академії - у 2000 г.

Призначені для студентів медичних ВУЗов.

Методичні рекомендації складено к.м.н. А. А. Аксариным,.

Шнейдер В.Э.

Рецензенты:

Затверджено на засіданні ЦКМС ТюмГМА «____"_____________2000 г.

1.Тема заняття. Діагностика, тактика і лікування травм живота.

2.Значение вивчення теми. Важкість клінічного течії і фіналів отримали травматичні ушкодження органів черевної порожнини характеризує цю патологію як жодну з важких глав ургентної хірургії. У наше техногенний вік з кожним роком, кількість отримали травматичні ушкодження зростає, немає жодної сподівання їх зниження. Травми живота відомі хірургам з давніх-давен, вони приносять хворим надзвичайно важкі фізичні і моральні страждання, і часто створюють загрозу не для життя хворих. Ще початку 20 століття ушкодження органів черевної порожнини були фатальними. Але, попри значні досягнення у організації хірургічної допомоги населенню, травми живота нерідко закінчуються летально. Надання хірургічної допомоги пацієнтам із травмою живота залишається важкою і не можливо розв’язати завданням, однією з головних ролей у якій грає своєчасна діагностика, і екстрена транспортування пацієнтів в хірургічний стаціонар. Про це свідчать висока летальність хворих на травмами живота в Тюменської області (1 місце по смертности).

3. Мета занятия.

За підсумками знання патофізіологічних процесах, які у організмі хворого при травмі живота, етіології, клініки та принципи лікування хворих на на цю патологію вміти поставити й обгрунтувати повний клінічний діагноз, провести передопераційну підготовку, кому надалі, залежно від клініки і операційних знахідок визначити тактику хірургічного лечения.

І тому надо:

1. Знать:

1) Анатомію черевної порожнини і забрюшинного пространства;

2) Патофизиологию брюшины;

3) Клініку травми живота, диф. диагностику різних повреждений;

4) Основи передопераційній підготовки й післяопераційного ведення, хворих на травмою живота.

5) Сучасні способи лікування травми живота, їх переваги та недостатки;

6) Післяопераційні ускладнення травм живота.

2. Уметь:

1) Провести клінічне обстеження хворого на травмой;

2) Провести диференціальну діагностику коїться з іншими гострими хірургічними заболеваниями;

3) Читати результати лабораторних і інструментальних методів исследования;

4) Поставити й обгрунтувати повний клінічний диагноз.

3. Мати представление:

1) Про хід і етапах операції при травмі живота;

4. Мати навыки:

1. Проведення діагностичних і лікувальних маніпуляцій при травмі живота.

Питання базових дисциплін, необхідні засвоєння даної темы.

1. Нормальна анатомия:

1) Анатомія органів черевної порожнини і забрюшинного пространства;

2) Анатомія очеревини і передньою черевної стенки.

2. Топографічна анатомія і оперативна хирургия:

1. Топографічна анатомія органів черевної порожнини і забрюшинного пространства;

2. Види розрізів на черевній стінці при травмі живота;

3. Види кишкових швов;

4. Правила виконання ВГО ран.

3. Патофизиология:

1) Патофизиологические зміни очеревини органів черевної порожнини при травме.

4. Пропедевтика внутрішніх болезней:

1) Методи физикальных і лабораторних досліджень органів черевної полости.

5. Рентгенология:

1) Рентгенологічні методи дослідження хворих на травмою живота (рентгенографія, -скопия).

Необхідні відомості можна з навчальні і методичних посібників на відповідних кафедрах.

Б. Завдання перевірку і корекція вихідного рівня знания.

Задачи.

Завдання № 1.

Хворий Д., 42 років, вступив у хірургічне відділення, через 12 годин із моменту травми (о 12-й годині ночі заводу хворий впав і удар верхню частина живота про верстат). Усю ніч лежав у медпункті заводу. Відзначав невеликі біль у правом підребер'я, які зменшувалися після введення баралгина. Під час огляду в приймальному відділенні виявлено, що живіт втягнутий, черевна стінка в подиху не бере участь. Симптом Щеткина-Блюмберга позитивний. Хворий терміново взятий на операцію, де виявлено небагато жовчі в черевної порожнини, имбибиция жовчю кореня брыжейки поперечно-ободочной кишки; жовч просвічує через очеревину близько дванадцятипалої кишки.

1. Діагноз? 2. Какие помилки допущені на догоспитальном періоді? 3. Що запідозрити по операційним находкам?

Відповідь: 1. Діагноз: Тупа травма живота. 2. Хворий під час не його доставили чергову лікарню. Запровадження анальгетиків зменшило виразність клінічних симптомів. 3. На операції з даним ознаками (просвічування жовчі через очеревину ДПК, имбибиция жовчю кореня брыжейки поперечно-ободочной кишки) можна запідозрити ушкодження ДПК.

Завдання № 2.

Хвора З., 19 років вступила у лікарню надання швидкої допомоги, через 40 хвилин із моменту травми (впала зі 4 поверху). По прибутті стан тяжке, непритомний (кулі 2), шкірні покрови бліді, відзначаються множинні рани й невеликі рани голови і передньою черевної стінки, деформація правого стегна і лівого передпліччя, А/Д 80/30 мм.рт.ст., ЧСС 120I. При пальпації живіт м’який на пальпацию не реагирует.

1. Які діагностичні заходи необхідні? 2. Що із них запідозрити? 3. Тактика залежно від діагностичних находок?

Відповідь: 1. Необхідно накласти лапароцентез. 2. За наявності крові чи кишкового вмісту — тупа травма живота. 3. За наявності крові й кишкового вмісту — екстрена лапаротомия. За відсутності патологічного вмісту — підпор 400 мл 0,9% натрію хлориду і продовжувати спостереження протягом 24−48 часов.

Завдання № 3.

Хвора До., 21 року вступила у лікарню, через 24 години з бійки (у боротьбі отримав удар ножем в поперекову область зліва). По прибутті стан тяжке, шкірні покрови бліді, нудота, блювота, мову сухий, живіт не бере участь у акті дихання, при пальпації дефанс, позитивний симптом Щёткина-Блюмберга переважають у всіх відділах. Перистальтика выслушивается, гази відходять, стільця був. А/Д 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 110I. Hb 140г/л. Ht 47%. Status localis: в поперекової області зліва є колото-різана рана 2,5×1,5 див. При ВГО раневой канал йде ззаду наперед і знизу вгору, пальпаторно кінець їх достигаем.

1. Які діагностичні заходи необхідні? 2. Діагноз? 3. Ваші лікувальні мероприятия?

Відповідь: 1. Необхідно виконати УЗД органів черевної порожнини. 2. Проникаюче колото-резанное поранення черевної порожнини. Ушкодження пологого органу. Розлитої перитоніт. 3. Предоперационная підготовка протягом 2 годинників та потім екстрена лапаротомия.

Завдання № 4.

Хворий У., 43 років, вступив у приёмное відділення через 2 години після удару ножем в живіт. Загальне стан середнього ступеня тяжкості, шкірні покрови блідо-рожеві. Живіт м’який, болючий в околопупочной області, де є колото-різана рана 3,5×2,0 див з эвентрированной пасмом великого сальника. Симптом Щёткина-Блюмберга негативний. А/Д 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 90 один мин.

1.Диагноз? 2. Какие додаткові діагностичні дослідження необхідні? 3. Ваші лікувальні мероприятия?

Відповідь: 1. Проникаюче колото-резанное поранення черевної порожнини. Эвентрация пасма великого сальника. 2. Для діагностики зайві додаткові дослідження. 3. Екстрена лапаротомия з резекцією эвентрированной пасма сальника і ревізією черевної полости.

Завдання № 5.

Хвора П., 18 років, надійшла через 24 години після травми (впала на бордюрный камінь лівим боком при пробіжці на фізкультури). Доставлялася в медпункт інституту та була відпущена з діагнозом Удар лівої рёберной дуги. УЗД і було рентгенографія не виконувалися. У перебігу діб турбували тупі біль у лівому підребер'я. Близько 1 години тому з’явилися різкі біль у лівої половині живота, слабкість, запаморочення, складне становище в подиху при горизонтальному становищі. Загальне стан тяжке, шкірні покрови бліді. А/Д 90/50 мм рт.ст. ЧСС 100 один хв. Hb 78г/л. Ht 26%. Живіт напружений, болючий в лівих відділах, симптом Щёткина-Блюмберга сомнительный.

1.Диагноз? 2. Какие помилки допущені на догоспитальном періоді? 3. Ваші лікувальні мероприятия?

Відповідь: 1. Тупа травма живота. Двухмоментный розрив селезёнки. Внутрибрюшное кровотеча. 2. Хвора була показано хірургу, не выпонялось ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. 3. Екстрена лапаротомия. Спленэктомия.

Тесты.

1. Під сукупної травмою при механічних пошкодженнях понимают:

а) переломи стегна і гомілки з одного чи із двох сторон.

б) переломи кісток коначностей, хребта чи таза з одночасним ушкодженням внутрішніх органов.

в) переломи верхніх і нижніх кінцівок (наприклад, плеча і стегна, передпліччя і гомілки і т.п.).

р) ушкодження порожніх і паренхіматозних органів при тупий травмі живота.

буд) ушкодження магістральних судин і нервів лише у анатомічної области.

2. Головною причиною високої летальності при политравме является:

а) нагноєння відкритих переломів з недостатнім розвитком остеомиелита і сепсиса.

б) травматичний шок і кровопотеря.

в) висхідна інфекція мочевыдылительпой системы.

р) пролежни.

буд) застійна пневмония.

3. Ушкодження сечового міхура й уретри найчастіше наблюдаются:

а. при центральному вивиху бедра.

б. з переломом крила клубової кости.

в. з переломом сідничної і лобкової кісток по обидва боки (типу «метелики »).

р. при чрезвертлужном переломе.

буд. з переломом крижа і копчика.

4. Еректильна фаза травматичного шоку характеризуется:

а) підвищенням артеріального давления.

б) частішанням пульса.

в) усіма переліченими симптомами.

р) частішанням дыхания.

буд) бледностью шкірних покровов.

5. Для торпидной фази травматичного шоку не характерно:

а) зниження артеріального давления.

б) почастішання пульса.

в) почастішання дыхания.

р) гіперемія шкірних покровов.

буд) втрата зрения.

6. Причиною ложно-абдоминального синдрому при сукупної травмі является:

а) перелом грудини і травма органів средостения.

б) вивих тазостегнового сустава.

в) травма грудях з переломом ребер в средне-нижней зоне.

р) удар шейно-грудного відділу позвоночника.

буд) черезвертільний перелам бедра.

7. Для що проникає поранення черевної порожнини характерно:

а. ушкодження кожи.

б. ушкодження апоневроза.

в. ушкодження вісцеральної брюшины.

р. ушкодження париетальной брюшины.

8. Симптом «Ваньки-встаньки» уражає повреждения:

а. селезёнки.

б. желудка.

в. тонкого кишечника.

р. товстого кишечника.

9. При ушивании ран товстої кишки необхідно накладывать:

а. дворядний шов.

б. трёхрядный шов.

в. межкишечный анастомоз.

р. кишкову стому.

10. При поранення селезёнки показано:

а. ушивание ран.

б. спленэктомия.

в. переміщення селезёнки в забрюшинное пространство.

р. «укутывание» селезёнки сальником.

Відповіді на тесты.

1 — б, 2 — б, 3 — в, 4 — в, 5 — в, 6 — в, 7 — р, 8 — а, 9 — б, 10 — б.

У. Структура змісту темы.

Загальна тривалість заняття з темі 180 минут.

№ Найменування навчальних елементів час (хв) Навчальні операции.

1 2 3 4 5 6 Організаційна частина. Этиопатогенез травм живота. Клініка закритих і великих відкритих травм живота. Опанування методами рентгенодіагностики, УЗД-діагностики під час травм живота. Лікування хворих на травмами живота Домашнє завдання. 5 20 70 40 40 5 1. Контрольный письмовий опитування 2. Демонстрация хворого 3. Курация хворих на палаті, реанімації, приёмном відділенні 4.

Заключение

викладача 5. Контроль знань (опитування) 6. Демонстрация рентгенограмм. 7. Демонстрация сканограмм. 7. Контрольный розбір студентом рентгенограмм, сканограмм. 8.

Заключение

викладача. 9. Решение типових завдань. 10.

Заключение

викладача.

Якщо пацієнтам із ушкодженням органів живота не надати своєчасно повноцінну хірургічну допомогу, то смертельний результат стає майже неминучим. Спонтанні одужання зустрічаються, але де вони випадкові, і не можна передбачити заздалегідь того поєднання сприятливих моментів, які зумовлять благополучний исход.

Становище це у час є ортодоксальним, проте, три чверть століття тому він був химерою. Починаючи давніх часів, можна простежити еволюцію методики лікування поранень голови, грудях, кінцівок. Що й казати «стосується поранень живота, то інформацію про них дуже уривчасті, й стати самостійною проблемою «у минулі століття вони були. Поранення живота, звісно, завдавалися як під час війн, і у побуті. Одиничні одужання після хірургічних втручань описувалися, але де вони зустрічалися так рідко, що у основі їхніх же не бути створена методика активного лікування ушкоджень живота. Так інакше й не могло в доантисептичесую і донаркозную еру, коли лапаротомия була нестерпної для хворого й по суті бесперспективной.

Ушкодження живота у час зустрічаються щодо рідко, становлячи 0,5—1% всіх ушкоджень. На війну в 4—5% всіх поранених встановлюються ушкодження органів живота. Ушкодження органів живота поділяються на закриті і відкриті. У мирний час закриті ушкодження переважають, сягають від 54,2% до 62%.

Закриті ушкодження черевної полости.

Закриті ушкодження живота характеризуються цілістю шкірних покровів. Вони походить від прямого удару в живіт, під час падіння я з висот, тиску тіла при обвалах землі і руйнаціях будинків, від дії повітряної і водної вибуховий хвилі. Серед закритих ушкоджень розрізняють ушкодження черевної стінки і управління внутрішніх органов.

Закриті ушкодження черевної стенки.

Вони можуть супроводжуватися важкими розривами м’язів і крововиливом в підшкірну і забрюшинную клітковину. При ушкодженні верхньої та нижньої надчревных артерій крововиливу можуть бути небезпечні у плані життя постраждалих. При пошкодженнях черевної стінки без розриву артерій почастішання пульсу, дихання, блювота трапляються нечасто. Болі у животі й болючість черевної стінки спостерігаються, зазвичай. Найбільш тривожним симптомом є захисне напруга черевних м’язів. Вона може бути вираженим, але у такі випадки воно найчастіше обмежується цариною докладання сили. На відміну від ушкоджень внутрішніх органів це місцеве напруга черевної стінки, яке, не супроводжується симптомом Щеткина—Блюмберга.

При освіті гематоми в товщі черевної стінки не легко відрізнити його від інфільтрату, що за черевної порожнини. Діагностична завдання дозволяється обстеженням черевної стінки у її активному напрузі в останній момент самостійного приподнимания хворого на ліжку. Внутрибрюшное освіту перестає визначатися під напруженої черевної стінкою, тоді як внутристеночное — жевріє і доволі реально контурируется в товщі черевної стенки.

Розрізняти ушкодження черевної стінки від ушкодження органів живота не просто. Помилка в діагнозі можуть призвести до небезпечних наслідків, якщо хворий йде з-під спостереження хірурга. Тому після травми живота, за наявності больових відчуттів будь-якого характеру, хворий має перебувати госпитализирован.

Закриті ушкодження органів живота.

Вирізняють ушкодження порожніх і паренхіматозних органів. Ушкодження порожніх органів спостерігаються в 39,5% випадків, паренхиматозных—в 32,8%, ушкодження сечовивідних відділів в 24,7%, а ушкодження судин чи діафрагми при операциях—в 3% випадків. Закриті ушкодження внутрішніх органів живота в 25% випадків характеризуються сочетанным ушкодженням органів. З іншого боку, негаразд рідко спостерігаються супутні ушкодження. Поєднане ушкодження внутрішніх органів, і навіть супутні ушкодження різко ускладнюють протягом ушкоджень життя й значною мірою впливають на. исходы ушкоджень органів черевної полости.

Ушкодження порожніх органов.

Розрізняють забиті місця, розчавлювання, часткові й огрядні розриви всієї товщі стінки органу. Порожній орган, наповнений рідким вмістом чи раздутии газами, розривається легше, порожній. Ступінь наповнення органу, особливо рідким вмістом, визначає інтенсивність поширення перитоніту. Напружена черевна стінка значною мірою амортизує удару животу.

Забиті Місця кишки характеризуються наявністю гематом. Гематома тонкої кишки утворюється частіше у подслизистом шарі, оскільки серозний покрив її тісно пов’язані з м’язовим, гематоми товстої «кишки частіше зустрічаються під серозної оболонкою. Поверхневі гематоми безпечні. Небезпечні гематоми, навіть невеликі, але инфильтрирующие всю товщу забитої стінки кишки. У разі некроз стінки дуже ймовірним і небезпечний. Він наводить, частіше на 3—5-й день, до раптового розвитку важкого перфоративного перитонита.

Ушкодження шлунка трапляються нечасто (4,2% всіх закритих ушкоджень органів живота "). Розриви частіше локалізуються на передній стінці, але можливі розриви у сфері дна й задньої стенки.

Двенадцатиперстная кишка пошкоджується у два% випадків. Розрізняють забрюшинные і внутрибрюшинные ушкодження кишки. Перші характеризуються розвитком забрюшинной флегмони і натомість важкого сепсису і наступного перитонита.

Тонка кишка пошкоджується в 26,2%, причому частіше порушується цілість початкових і кінцевих її отделов.

Ушкодження товстої кишки зустрічаються в 7,1% випадків. Найнебезпечніші забрюшинные розриви товстої кишки, бо, будучи просмотренными, вони призводять до важким флегмонам забрюшинной клетчатки.

Пряма кишка добре захищена кістками таза, але можливі розриви її за падінні, різкому напрузі черевного преса, ударі по живота, особливо у випадках, коли задній прохід замкнутий. При переломах таза кишка пошкоджується осколками кістки. Розриви пряма кишка, майже правило, спостерігаються у сфері передній стенки.

Ушкодження сечового міхура при закритою травмі живота поділяються на всерединіі внебрюшинные. Частота внутрибрюшинных ушкоджень сечового міхура, ізольованих і поєднаних становить 8% числа всіх закритих ушкоджень органів живота. У механізмі розриву сечового міхура велике значення має тут ступінь наповнення його. Сеча, изливающаяся у вільний черевну порожнину, призводить до розвитку перитонита.

Ушкодження паренхіматозних органов.

Майже однаково часто зустрічаються ушкодження печінці та селезінки (16,3—15,4%). При масивності, хрупкости. и хорошою фіксації печінки 1сила удару майже зовсім передається тканини органу. Селезінка у тій мері легко розривається внаслідок великого кровенаполнения і ніжності її тканини. Ушкодження печінки, і навіть селезінки бувають без порушення цілості капсули (подкапсулярные і центральні гематоми) і з порушенням цілості капсули (тріщини і розриви, відриви і размозжения).

При ушкодженні органу без порушення цілості капсули, коли вона невелика, початкові симптоми жалюгідні, однак у наступному, іноді через 1—2 тижня, навіть за невеличкому м’язовому зусиллі може відбутися розрив капсули з масивним крововиливом в черевну порожнину — настає так званий 2х-фазный розрив органу (селезінки, печени).

Ушкодження печінки з порушенням цілості капсули можуть «бути досить різноманітні — від невеличкий тріщини до великих розривів з відділенням частини печінки. Клінічне протягом визначається залежність від ступеня поразки тканини. Невеликі одиночні поверхневі тріщини можуть майже виявлятися клінічно. Великі розриви, крім небезпеки смертельного кровотечі і жовчного перитоніту, викликають серйозні порушення функції печінці та часом важку інтоксикацію грунті всмоктування продуктів розпаду печіночної ткани.

Ушкодження печінки можуть супроводжуватися розривами великих жовчних проток і жовчного міхура. Вони є дуже великі рідкістю, і заслуговують серйозного уваги. Нерозпізнані під час операції ушкодження жовчних шляхів призводять до розвитку загального жовчного перитоніту. Ізольовані ушкодження внепеченочных жовчних проток і жовчного міхура зустрічаються редко.

Ушкодження селезінки, як і раніше що вона краще захищена ребрами і має менші розміри, ніж печінку, зустрічаються також часто. Ніжна тканину селезінки у її великому кровенаполнении і особливо в патологічному збільшенні органу розривається легко.

Колапс — частий супутник ушкодження селезінки. Він розвивається негайно за ушкодженням органу і характерне як для гострого, так двухфазного розриву. За повної відриві селезінки від ніжки смерть настає швидко. Якщо ж цього хворого встигають доставити до операційної, те в хірурга є лічені хвилини у тому, щоб, без зволікання, відкрити черевну порожнину, знайти й затиснути ніжку селезінки і зайнятися заповненням крововтрати. При розривах тканини селезінки, здебільшого у процесі передопераційній підготовки, після переливання ампули крові колапс проходить вдається виявити ознаки серйозного ушкодження живота, ускладненого внутрішньої крововтратою. Клінічна картина розриву селезінки визначається внутрішнім кровотечею. Ступінь виразності симптомів залежить від тяжкості ушкодження, часу, минулого з травми, і компенсаторних можливостей організму. Непритомне стан, блідість шкірних покровів, холодний піт, частий малий пульс розвиваються відразу після травми. Вони можуть обумовлюватися як загальної реакцією на травму без розриву органу, і внутрішнім кровотечею. Загальна реакція знімається у найближчі годинник. При внутрішньому крововиливі симптоми зберігаються, а при що триває кровотечі наростають. Масивні кровотечі ведуть швидкого розвитку явищ гострої крововтрати. Ступінь виразності симптомів гострої крововтрати певною мірою залежить від компенсаторних можливостей організму. У одну хвору явища наростають бурхливо, а й у іншого падіння артеріального тиску і почастішання пульсу розвиваються медленно.

Для ушкодження селезінки, крім симптомів внутрішньої кровотечі, досить характерні біль у області лівого підребер'я. Нерідко болю віддають на лопатку і плече. Досить патогномоничным, але завжди яке трапляється є симптом «Ваньки-встаньки». Хворий лежить лівому боці або перебуває, скорчивши, з притиснутими до живота стегнами. При виведенні хворого із цього становища він негайно прагне прийняти колишню позу і інстинктивно створює спокій для пошкодженій області. Дихальні екскурсії лівої половини черевної стінки обмежені. Черевна стінка напружена. Ступінь напруги різна, до у лівій підребер'я вона завжди виражена чітко, там-таки й найбільша «болючість. При шоку напруги черевної стінки, зазвичай, немає. Симптом Щеткина—Блюмберга нерідко визначається з усього живота, (але у лівому підребер'я вона завжди чіткий, той симптом зберігається при шоку, проте виявляється він управі лише мімікою. При перкусії встановлюється притуплення у лівій підребер'я. При великого скупчення крові в черевної порожнини зі зміною становища тіла хворого притуплення переміщається зі зміною становища тела.

При розриві селезінки зі збереженням капсули початкові симптоми травми можуть швидко пройти. Хворий входить у задовільний стан. Симптоми субкапсулярного розриву селезінки жалюгідні. Розтягнення капсули излившейся кров’ю викликає болю при подиху я відчуття повноти у лівій підребер'я. Виразність цих ознак залежить кількості крові, «злившейся під капсулу. Болі можуть бути інтенсивними. У одних випадках розриви, особливо невеликі, протікають сприятливо і закінчуються освітою кіст. За інших випадках несподівано стався розрив капсули розвивається картина внутрішньої кровотечі тій чи іншій сили. Описано двухфазные розриви селезінки у різні терміни, до 2 тижнів і «більше після «первинної травми. У цьому будь-яка повторна травма, інколи ж просто різка зміна становища тіла можуть призвести до розриву капсулы.

Підшлункова заліза внаслідок глибокого розташування пошкоджується рідко. При сильних забиті місця і сдавлениях живота вона раздавливается на хребті. При глибокому розташуванні залози травма її найчастіше узгоджується з ушкодженням сусідніх органів. Ушкодження елементів сонячного сплетіння обумовлює розвиток важкого шоку. Порушення цілості паренхіми залози призводить до жировим некрозам і тромбозу сосудов.

Ушкодження нирок, ізольовані і сукупні, зустрічаються в 16,7% ушкоджень органів живота.

Серед закритих ушкоджень нирок выделяют:

1. Поверхневі ушкодження, до яких належать: субкапсулярная гематома з «незначним ушкодженням паренхіми нирки, поверхневі розриви ниркової паренхіми розриву фіброзної капсули й утворенням околопочечной гематомы.

2. Глибокі розриви нирки, які сягають чашок і балії і що супроводжуються значним крововиливом і сечовий інфільтрацією. Остання розвивається нас дуже швидко, якщо сечовід закупоривается сгустками.

3. Размозжение нирки, ми інколи з поділом в частини. Кровотеча у своїй може бути як повністю, і помірним у зв’язку з тромбозом розім'ятих сосудов.

4. Повний чи частковий відрив нирки від ниркової ножки.

Поранення живота.

Відкриті ушкодження — поранення живота бувають колото-резаные (ножові) і вогнепальні. У мирний час у вона найчастіше зустрічаються колото-резаные поранення. Перебіг їх значна полегкість, ніж закритих ушкоджень кісткової та тим паче вогнепальних ранений.

Вогнепальні поранення живота є важким виглядом ушкоджень внаслідок просторості руйнації тканин та значної частини ускладнень. Найбільш важко протікають осколкові ранения.

З вогнепальних поранень небезпечні поранення дробом з мисливської рушниці з близькому відстані. У разі необхідна швидка і висококваліфікована хірургічна допомогу. Поранення дрібної дробом з далеких дистанцій значно менш опасны.

Відкриті ушкодження живота поділяються на дві основні групи — непроникающие і проникаючі. У основу цього належить утримання або порушення цілості брюшинного покриву живота. Проникаючі ушкодження небезпечніші, але у межах обох груп можливі ушкодження різного тяжкості. До який проникає ранениям ставляться сприятливо які відбуваються ушкодження лише брюшинного листка, водночас при цілості брюшинного покриву можливі повреждения. внутренних органів. У середньому проникаючі поранення живота становлять 75%, непроникающие -25%.

Непроникающие поранення живота. При непроникающих пораненнях живота здебільшого пошкоджується черевна стінка. Проте спробуємо цілком можливі ушкодження органів живота. До них належать внебрюшинные поранення товстої ташки, нирок судин, і навіть внутрибрюшинные забиті місця розриви органів живота «з відривом», від непрямого впливу вогнепальної снаряда. У практичній діяльності всі ці ушкодження зазвичай трактуються як проникаючі ранения.

Проникаючі поранення живота.

Проникаючі поранення живота нечасто трапляються ізольованими. Частіше зустрічаються сукупні ушкодження органів. Практично важливо, що лише 50% вогнепальних поранень вхідний раневое отвір локалізується на черевній стінці, на другий половині поранень вхідний отвір можна знайти на грудях, в поперекової, крижової області, на сідницях і бедре.

Внутрибрюшинные поранення поділяються на поранення порожніх і паренхіматозних органов.

Діагностика ушкодження органів живота.

При будь-якому ушкодженні органів живота не можна ігнорувати небезпека смертельного результату, тому діагноз має стояти якомога швидше. Головне завдання над розпізнаванні ушкодження тієї чи іншої органу живота, а встановленні показань до невідкладному оперативного втручання. За всіх умовах чинник часу грає на вирішальній ролі у порятунку поранених з ушкодженнями органів живота.

Ушкодження органів живота різноманітні характером, локалізації й обсягом поразки, що зумовлює різну клінічну характеристику їх. Важкість стану визначається шоком, крововтратою і перитонитом.

Шок—характерное стан хворого на ушкодженням органів живота. Він спостерігається IB 72% проникаючих поранень живота. Проте шок може відсутні з очевидного «ушкодженні органів життя й розвиватися при пошкодженнях лише черевної стінки. Частота шоку при пошкодженнях органів живота коливається у досить широких «межах. Крім характеру самого поранення, виду транспорту, тривалості транспортування і термінів надходження у лікувальний заклад, «велике значення має тут нервно-психическое та фізичне стан постраждалого в останній момент отримання травми. В значної частці визначає реакцію організму «на травму, клінічне протягом ушкодження і ефективність лікувальних мероприятий.

Кровотеча має значення протягом шоку. перитоніту, отже, й у «исходах поранень. Скупчення крові у животі у тому мірою йдеться у 80,4% випадків. Кількість излившейся в черевну порожнину крові служить показником тяжкості поранення та її течения.

При великих руйнування паренхиматозного органу і масивною кровопотере відразу за травмою розвивається колапс. Якщо крововтрата сумісна з життям, кілька днів настає тимчасова компенсація. Під час обстеження постраждалого відзначається різка блідість, холодный. пот, судомні посмикування м’язів, частий малий 1пульс, різке зниження артеріального тиску. Це крайня межа внутрішньої кровотечі. Розвинена у своїй компенсація тимчасова і неустойчива.

Компенсація крововтрати розвивається у результаті почастішання дихання, тахікардії з прискоренням струму крові, скорочення периферичних артерій і вен з мобілізацією крові, з депо і «надходження тканинної рідини у кров’яне русло. При невеликих кровопотерях компенсаторні механізми досить швидко відновлюють судинний тонус, обсяг крові й швидкість її циркуляції. У цьому вся відновленні надходженню рідини з тканин належить істотна роль. Визначення змісту гемоглобіну і «числа еритроцитів IB ранні терміни це не дає повного ставлення до ступеня крововтрати: розчинення крові настає позднее.

Гематокритное число визначається при центрифугировании крові в капілярних трубках. У нормі у здорової людини еритроцити становлять 42—46%, а плазма—-54—58% обсягу крові. Визначення обсягу еритроцитів і частки крові має велику клінічне значення. Зменшення загального обсягу еритроцитів і падіння питомої ??? крові при кровопотере «наступають швидко. Через 4—6 годин після травми відзначається зменшення обсягів еритроцитів. причому інтенсивність зниження обсягу свідчить про рівень кровопотери.

Перитоніт— розвивається у тій чи іншій (ступеня попри всі пошкодженнях органів живота. Найяскравіше проявляється його розвитку при ушкодженні порожніх органов.

Обстеження хіба що прибулого пораненого в живіт слід з оцінки його загального гніву й поведения.

Симптомів, з повною достовірністю вказують на ушкодження органів живота, немає. Діагноз встановлюється виходячи з оцінки спільних цінностей і місцевих симптомов.

Симптоми ушкодження органів живота численні. Вони можна розділити на дві групи. До першої групи ставляться початкові симптоми поразки очеревини, які у формі захисних реакцій. До другої групи — симптоми, характерні для що розвивається перитонита.

Ранні симптоми поразки очеревини об'єднують у синдром початкових ознак поразки очеревини, до цього синдрому належать до основному три симптому: напруга черевної стінки, неучасть їх у акті подиху і симптом Щеткина—Блюмберга.

Пальцеве дослідження пряма кишка необхідно задля першій-ліпшій нагоді. Наличие. крови в ампулі є певним ознакою ушкодження пряма кишка. У окремих випадках, навіть за високо розташованих пораненнях товстої кишки, на пальці можна знайти кров. Наявність крові у прямій кишці встановлюється частіше, ніж раневые отвори у ній; їх у деяких випадках бувають недоступні для пальця чи приховані в складках слизової оболонки, та не визначаються через малої величини. Ушкодження пряма кишка можуть наноситися осколками розбитих тазових кісток. Пальцевим дослідженням у разі виявляються гострі кісткові отломки, які працюють у безпосередній наближеності до стінки кишки, «чи перфорирующие ее.

Напруга черевної стінки, неучасть їх у акті дихання, позитивний симптом Щеткина-Блюмберга і болючість у поєднанні є початковою і достовірним синдромом поразки очеревини при пошкодженнях живота. За наявності цього синдрому показання до невідкладному оперативного втручання неможливо знайти спростовуються, і вичікувати розвитку інших симптомів немає оснований.

Біль при ушкодженні живота спостерігається, зазвичай, але він які завжди свідчить про ушкодженні органів черевної полости.

Травма — акт миттєвий. Вона сприймається частіше, як сильний, приголомшуючий тупий удар. Болі розвиваються пізніше і може бути дуже інтенсивними. У стані шоку, і навіть при кровопотере сприйняття больових відчуттів знижений, і що важче стан шоку, тим менше виражений больовий симптом. Поступово прогресуючі болю з переконливістю говорять про проникаючому характері ранения.

Частота і наповнення пульсу служать найбільш вірними ознаками з оцінки загального стану постраждалого. У перші ж години поранення живота пульс то, можливо уряжен до 60—80 ударів на хвилину. При погіршенні стану, подальший розвиток перитоніту з’являється почастішання пульсу, яке неухильно наростає. Ще важливим симптомом з метою оцінки стану пораненого є ступінь наповнення пульсу; повнота його змінюється раніше частоти. Швидко прогресуюче зменшення наповнення пульсу свідчить про тяжкості стану пораненого. Задовільний наповнення пульсу, навіть за частоті 120 ударів на хвилину, може бути розцінена як сприятливий прогностичний признак.

Велика частота пульсу — ознака перитоніту, але нерідко розлитого, як від операції багато чого чекати не можна. Значна частота пульсу при невеличкому терміні, минулому після поранення, є поганим прогностичною ознакою. Зворотні співвідношення, т. е. помірковане почастішання пульсу при значних термінах після поранення, свідчить про невеличкому поразку чи про отграничении запального процесса.

Сухість мови служить нерідко раннім ознакою перитоніту. Проте сухості мови ні з жодному разі вона каже проти який починається перитоніту. У поранених в живіт часом вологість мови зберігається долго.

Велике діагностичне значення має тут вид слизової оболонки ротовій порожнині і конъюнктив. Блідість слизових оболонок говорить про ступеня внутрішньої кровотечі і глибині шоку. У важких випадках забарвлення слизової оболонки приймає цианотичный оттенок.

Перкуторное визначення печіночної тупості має важливого значення у діагностиці поранень живота. Відсутність її можуть «служити ознакою що проникає поранення. Більше точним є рентгенологічне дослідження визначення наявності вільного газу черевної порожнини. При пораненнях товстого кишечники і шлунка наявність вільного газу під куполом діафрагми є правилом.

Притуплення перкуторного звуку в пологих частинах живота свідчить про наявність вільної рідини в черевної порожнини (кров, шлунково-кишкова вміст, жовч, сеча, экссудат). Найчастіше цей симптом спостерігається при пошкодженнях печінці та селезінки з великим крововиливом в черевну полость.

Нудота і блювота є частими, проте не постійними симптомами. Зазвичай вони поя1вляются тоді, коли ушкодження органів живота бракує жодних сумнівів. Затримка стільця і газів при перитоніті є дуже серйозним симптомом, але пізнім і швидше прогностичною, визначальним протягом розлитого перитоніту і що вказує в розвитку паралічу кишкової мускулатури. У діагностичному ж відношенні у перших 6—18 годин після поранення цей ознака немає вирішального значения.

Наявність крові в сечі є певним ознакою поранення сечових шляхів. При закупорці сечоводу згустком або за повному його розриві крові в сечі може і не. Достовірним для діагностики, але дуже непостійним знаком є виділення сечі из.раны. Начинающаяся сечова інфільтрація визначається над лобком й області промежности.

В усіх випадках, коли клінічні ознаки недостатні у тому, яка має підтвердити чи відкинути ушкодження органів живота, сумніви можна розв’язати трьома шляхами: наглядом, хірургічної обробкою рани й лапаротомией. Спостереження станом постраждалого розв’яже питання діагностику і оцінити стан. Проте небезпеки вичікування применшити не можна. Можна спостерігати, але не можна пасивно чекати розвитку симптомів, тому що згаяти час для успішного вмешательства.

Другий можливістю вирішення питань діагностики при відкритих пошкодженнях живота є хірургічна обробка рани черевної стінки. Проте практика показує, що такий перебіг раневого каналу (в м’язах черевної стінки під час операції легко втрачається, що може спричинити до помилковою диагностике.

Найбільш вірним способом дозволу діагностичних сумнівів є пробна лапаротомия. У цьому необхідно пам’ятати, спроба обстежити черевну порожнину з невеличкого розтину, зазвичай, буває непрацездатною. Діагностична лапаротомия повинна перевірятися з серединного розтину достатньої довжини, лише за цієї умови вона стає найбільш достовірної і найменш травматичной.

Особливості лікування хворих на зі змішаними ушкодженнями живота.

Ушкодження органів черевної порожнини служать абсолютним показанням до екстреної операції незалежно від характеру інших компонентів сукупної травми. Тільки триваюче профузное внутриплевральное кровотеча, масивний розрив легеневої тканини, розрив бронха, наростаюча внутрішньочерепна гематома є конкуруючими діагнозами, які змушують спочатку виробляти операцію не так на органах живота.

Операцію щодо ушкодження органів черевної порожнини (якщо йдеться щодо що триває внутрибрюшном кровотечі) слід виконувати після отримання ефекту від комплексу противошоковых мероприятий.

Знеболювання у сучасних умовах має бути загальним з обов’язковим застосуванням миорелаксантов.

Хірургічний доступ. Неодмінним умовою успішного здійснення операції щодо ушкоджень органів живота є широке розтин черевної порожнини. При аналізі виявлених під час таких операцій (з великої клінічному матеріалі НДІ швидкої допомоги ім. М. У. Скліфосовського) тактичних помилок встановлено, що у 78% випадків них було зумовлено недостатнім розрізом черевної стінки. Вузький доступ Демшевського не дозволяє зробити повноцінну ревізію і необхідний комплекс внутрибрюшных маніпуляцій, особливо в наявності здуття кишечника.

При операції з приводу травми органів живота завжди має запрацювати універсальний доступ—широкая серединна лапаротомия. За відсутності чітких даних про точної локалізації внутрибрюшных ушкоджень слід среднесрединную лапаротомию. Розріз передній черевної стінки після попередньої ревізії за необхідності розширюють догори чи книзу.

При тупику маніпуляцій на ушкоджених правої частці печінки, селезінці, глибоко розташованих відділах діафрагми серединну лапаротомию слід перекласти на розріз типу Рио-Бранка. І тому від нижнього кута лапаротомной рани розріз продовжують косолатерально і догори, паралельно ходу межреберных і поперекових нервів, перетинаючи у своїй прямий м’яз живота.

Значну увагу слід приділяти ретельної ізоляції лапаротомной рани, попереджуючої його забруднення інфікованим вмістом черевної порожнини. Після розтину добре отсепарированого апоневроза перед розтином очеревини (у разі, коли операція виконується за приводу триваючого внутрішньої кровотечі) ми протягом усього підшиваємо до краю апоневроза окремими вузловими швами багатошарову марлеву серветку отгораживающую підшкірний жировій шар і шкіру. Поверх серветки маємо складену у кілька разів простирадло (чи рушник), до котрої я фіксуємо затискачами Микулича розсічену брюшину.

Ревізія черевної порожнини. У черевної порожнини іноді у ній виявляють скупчення газу чи рідкого вмісту, що на характер ушкодження. Якщо є значне скупчення крові, частіше яке свідчить розриві печінки, селезінки, брыжейки тонкої кишки, кров збирають стерильним черпаком в стерильний посудину, додаючи до нього необхідну кількість 4% розчину цитрата натрію. За відсутності ушкоджень порожніх органів прокуратури та ознак інфікування кров після проби на гемоліз (центрифугування) реинфузируют. Виявлені випіт, гній, кишкове вміст, сечу вилучають із допомогою электроотсоса, прагнучи не забруднення ними окружність операційного поля.

Відсутність в черевної порожнини кишкового вмісту який завжди дає не лише за цією ознакою виключити ушкодження кишечника. Нерідко до області розриву тонкої кишки приклеюється сусідня кишкова петля і внаслідок рефлекторного парезу кишкове вміст протягом певного часу майже вступає у черевну порожнину. Тому, за кожної екстреної лапаротомии ретельному огляду слід піддавати все відділи кишечника.

При закритою травмі живота найчастіше страждає тонка кишка. При виявленні дефекту кишкової стінки рану кишки закривають злегка змоченим тампоном, який асистент міцно тримає разом із пошкодженій петлею кишки, попереджаючи вихід додаткових порцій кишкового вмісту. Приймаються всіх заходів, щоб продовження ревізія не викликала забруднення інших відділів черевної порожнини. При ревізії кишечника необхідно розкривати очеревину необхідно мобілізувати дванадцятипалу кишку по Кохеру з рассечением очеревини вздовж краю кишки і старанно оглянути задню стінку. вившая.

Ознаками ушкодження дванадцятипалої кишки є просвічуване через брюшинный листок жовчний забарвлення, набряклість, имбибиция кров’ю, емфізема (бульбашки газу) оточуючої кишку забрюшинной клітковини. Интраоперационное введення у дванадцятипалу кишку по зонду розчину метиленового синього полегшує діагностику. Наявність гематоми в панкреатодуоденальной зони і від початку брыжейки поперечної ободочной кишки то, можливо ознакою ушкодження ще й підшлункової залози. У разі для повноцінної ревізії слід проникнути через желудочно-ободочную зв’язку в сальниковую сумку, розсікти очеревину вздовж верхнього краю підшлункової залози і досліджувати її. Наявність великий гематоми у сфері тій чи іншій нирки диктує необхідність розтину очеревини для ревізії нирки й її судинної ножки.

Перебування пухирців газу бічних відділах забрюшинного простору й бруднуватий колір наявної там гематоми дозволяють запідозрити розрив задньої стінки висхідній чи низхідній ободочной кишки. У разі необхідно розсікти очеревину вздовж латерального каналу та мобілізувати розташований мезоперитонеально відділ кишки.

Велика напружена гематома забрюшинного простору може випливати з дуже рідко спостережуваного при тупий травмі разрыва.

Оглянувши кишечника, сечового міхура, огляду і пальпації всієї печінки, селезінки, обов’язкової пальпації обох куполів діафрагми здійснюють ретельну ревізію забрюшинного простору. Гематоми брыжейки, розташовані біля самісінької кишкової стінки, тому що ці гематоми може бути наслідком розриву стінки кишки у зоні, церкви, розміщеної між двома брюшинными листками. Необнаружение такого розриву може бути причиною загибелі больного.

Віднявши відрив нирки від судинної ніжки, насамперед слід ревізувати область переходу подвздошных судин у малий таз (відомі випадки розриву цих судин з прямою ударі, придавливающем їх до щодо гострого кістковому краю безіменною линии).

За наявності переломів кісток таза велика забрюшинная гематома іноді й без ушкодження магістральних сосудов.

Природно, що ці передопераційного обстеження хворого мають у значною мірою спрямовувати интраоперационные пошуки патології. Проте ревізія завжди мусить бути повної, інакше можуть невиявленими серйозні супутні повреждения.

Загальні даних про кишковому швачко. При ушкодженні порожніх органів черевної порожнини, якщо операція не завершується виведенням кишкових стом, виникає у ушивании виявлених ран чи резекції кишечника з накладенням анастомозу. У таких випадках використовують той чи інший вид кишкового шва.

Ручний кишковий шов. Більшість хірургів як із планових, і при екстрених операціях на шлунку і кишечнику воліють звичний, став стандартним дворядний кишковий шов Ламбера — Альберта. У цьому перший ряд, зазвичай, накладають безупинної кетгутовой ниткою, яку перехльостують після кожного стібка, завдяки чому шов не слабшає уже й стає гемостатичным. Проте яка в такий спосіб гемостатичность викликає ішемію широкої зони сшиваемых тканин, що негативно позначається на процесі регенерації. З іншого боку, при накладення шва на передню губу анастомозу слизова оболонка погано заправляється в просвіток органу і її між окремими стібками нитки неминуче пролабируют назовні. Після накладення другого низки швів ділянки погано заправленої слизової прикриваються стінками сшиваемых органів прокуратури та опиняються у замкненому просторі між перших вражень і другим рядами швів. Це спричиняє розвитку запалення із заснуванням микроабсцессов в товщі шва.

Хоча хороша герметичність, створювана технічно правильно накладеним другим (серозно-мышечным) швом, і відданість забезпечує здебільшого загоєння, проте шов Ламбера—Альберта слід визнати недостатньо досконалим. Якщо за планових операціях неспроможність такого шва (крім товстої кишки) розвивається щодо рідко, то, при втручань щодо травматичного ушкодження кишки при сукупної травмі (т. е. при втручань, виконуваних, зазвичай, у досить пізні терміни, при забруднення черевної порожнини і в різко ослаблених травмою і шоком хворих) шов Ламбера—Альберта таїть у собі серйозну загрозу. При операціях ж товстої кишці після накладення цього шва і за планових операціях частенько спостерігається неспроможність шва.

Часом не тільки при травмі, а й за будь-яких інших операціях на шлунку і кишечнику ми настійно рекомендуємо користуватися іншим виглядом дворядного кишкового шва, використовуючи на першому низки спосіб Пирогова.

М. І. Пирогов запропонував при накладення однорядного шва прошивати серозную і м’язову оболонку, проводячи голку біля краю слизової оболонки. Рекомендований У. П. Матещуком (1951) зав’язування вузлів із боку просвітку органів полегшує процес отхождения ниток і є цінним удосконаленням шва Пирогова.

Проте за будь-якому типі однорядного вузлового шва передчасне прорізування хоча б однієї лигатуры, розв’язання хоча самого з багатьох вузликів можуть призвести до катастрофи. Саме цим варто пояснити т^т факт, що дуже фізіологічним однорядным вузловим швом Пирогова — Матешука користуються порівняно деякі хірурги. У той самий час застосування другого низки робить такий шов безпечним, зберігаючи всі переваги шва Пирогова. У цьому вузловий шов успішно то, можливо замінений безперервним кетгутовым, але не матимуть прошивания слизової оболочки.

Накладення рекомендованого нами типу шва здійснюють так. По запланованих лініях розтину (чи перетину) сшиваемых друг з одним органів гострим скальпелем проводять розрізи серозної і м’язової оболонок до подслизистого шару. Лигируют судини подслизистого шару у вигляді обкалывания їх голкою з тонкою кетгутовой ниткою. Можна користуватися й нерассасывающимся матеріалом, позаяк у післяопераційному періоді лигатуры відкидаються в просвіток органу. Після розтину слизової оболонки в безпосередній близькості до лігатур безперервним кетгутом накладають простий обвивной шов на обидві губи анастомозу в такий спосіб, щоб прошитими виявилися серозна і м’язова оболонки разом із подслизистым шаром. Через подслизистый шар голка має відбуватися біля краю слизової оболочки.

Необхідно пам’ятати, що 75% міцності стінки кишки забезпечені саме подслизистым шаром. Непрошивание ж слизової мало віддзеркалюється в механічної міцності шва.

Слизова оболонка при безупинному кетгутовом швачко, накладене за принципом М. І. Пирогова, ніде не пролабирует між стінками і її добре торкаються одна одної друг з одним. Максимальна атравматичность і ретельність при накладення даного шва, як свідчать, зокрема, наші експериментальні спостереження, забезпечують загоєння з відносно помірковано вираженої запальної реакцією. Навіть один ряд такого шва міг би забезпечити загоєння кишкової рани, проте до безпеці ми завжди накладаємо другий ряд. Другий ряд швів може бути як вузловим шовковим, і безперервним з допомогою тонкого хромованого кетгуту. Якщо є можливість, то краще користуватися атравматичними голками. Ми воліємо накладати спочатку внутрішній (перший) ряд швів і задню, і передню губи анастомозу, прикриваючи його потім циркуляторно другим поруч шва.

Неодмінним умовою при накладення анастомозів має бути забезпечення повної відсутності натягу зшиваємо ых органі в. У разі натягу необхідно зробити додаткову мобілізацію чи звернутися до подшиванию органів до тій чи іншій стінці живота швами, снимающими натяг у зоні анастомоза.

Рекомендований тип дворядного шва без прошивания слизової оболонки у нас виникло під час багатьох сотнях операцій. Він дає змогу усунути більшість недоліків, властивих як стандартному двухрядному, і однорядному шву Пирогова—Матешука, посилюючи до того ж час їхнього позитиви. Непереконливість подібного типу шва (як і явища анастомозита) при технічно правильному його накладення за відсутності попереднього перитоніту спостерігається гранично редко.

Цей шов ми рекомендуємо використовувати як із накладення анатомозов, і при ушивании ран кишки і желудка.

Механічний шов. Скоротити час, затрачуване на накладення анастомозу, можна за використанні вітчизняних сшивающих апаратів ПКС-25, КЦ-28, СПТУ, НЖКА. З іншого боку, ці апарати дають можливість добре сформувати анастомоз навіть за виконанні операції початківцям хирургом.

Проте застосування сшивающих апаратів виключає потреби у накладення другого низки шва як звичайного ручного серозно-мышечного шва. З іншого боку, незалежно від швачко, чи виставлятиме він нитяним ручним чи механічним, що з'єднує тканини з допомогою металевих скріпок, у процесі каналу, що утворюється навколо шовного матеріалу і неминуче сообщающегося з просвітом пологого органу, завжди відбувається просочування інфікованого вмісту в товщу соединяемых тканин. Це неминуче призводить до більш-менш висловленому воспалительному процесу незалежно від типі кишкового шва.

Відзначений недолік кишкового шва відсутня при компрессионном поєднанні порожніх органів, заснованому на дії тривалого стискання тканин. Цей принцип сполуки був добре відомий ще наприкінці прошлого—начале нинішнього століття і дуже використовувався при застосуванні гудзики Мерфі і його модифікацій. Проте технічні можливості у той час собі не дозволяли усунути низку негативних властивостей сдавливающих конструкцій. Поява сучасних нових матеріалів і його сучасний рівень розвитку техніки знову роблять використання компресійного сполуки тканин актуальною задачей.

НДІ швидкої допомоги ім. М. У. Скліфосовського М. М. Каншин (1972) в співдружності з групою конструкторів розробили та апробовували нові типи пристроїв, дозволяють накладати анастомози з принципу тривалого сдавления.

Для накладення анастомозів на товстої кишці призначений апарат, що має легкі кільцеві сдавливающие елементи, снабженые прокалывающими і запірними голками амортизаторами. Три змінні голівки апарату дозволяють накладати анастомози різних діаметрів (від широкого анастомозу на ампулі пряма кишка до щодо вузького илеоколоанастомоза). Техніка застосування цієї апарату не відрізняється від використання ПКС-25, КЦ-28 і СПТУ, крім відсутності потреби у обов’язковому накладення додаткового ручного циркулярного серозно-мышечного шва.

Голки сдавливающих елементів проколюють соединяемые тканини у тому зоні, яка піддається компресії під впливом амортизаторів, мумифицируется і відторгається разом із сдавливающими елементами в просвіток кишкової трубки через 7—9 днів після операції. Зрощення тканин в галузі дотику кишкових стінок кнаружи від зони стискання. Через здушені тканини інфекція неспроможна поринути у зону зрощення, завдяки чому цій сфері розвиваються лише мінімальна запальна реакция.

При користуванні апаратом для накладення толстокишечных анастомозів треба пильнувати, щоб діаметр сдавливающих кілець був за діаметра поперечного перерізу кишки. І тому необхідно встановлювати на апарат потрібну змінне голівку, діаметр який відповідає діаметру сдавливающих колец.

Поєднання тканин за принципом компресійного з наступним відторгненням здавлених тканин то, можливо отримано і за накладення анастомозів з допомогою звичайних апаратів, сшивающих кишкові стінки металевими скріпками. З цією метою М. М. Каншин (1976) запропонував зміцнювати на робочих поверхнях сшивающей частини апарату еластичні прокладки.

Кінці металевих скріпок в останній момент прошивания проколюють спочатку одну прокладку, потім стінки те й інше органу і, нарешті, другу прокладку. Просуваючись далі, кінці скріпок під впливом спеціального профілю лунок завзятій частини апарату згинаються і фіксують прокладки вагітною, що зберігає досягнуте сдавление розташованих з-поміж них стінок соединяемых органів. Поза тим що зрощення в такому типі шва відбувається у асептических умовах, здійснюється ще й ідеальний гемостаз, який за використанні сшивающих апаратів без прокладок який завжди буває надежным.

Для кругових апаратів (СПТУ, ПКС-25, КЦ-28) М. М. Каншиным (1977) була створена спеціальна насадка, що дозволяє видаляти після прошивания уперту голівку через кольцевое отвір прокладок без розбірки інструмента. Апарат НЖКА можна використовуватиме накладення анастомозу з прокладками не залучаючи будь-яких складних додаткових приспособлений.

На сшивающих поверхнях апарату НЖКА прокладки (смужки поліетиленової плівки) можна зміцнити з допомогою тонких гумових хомутков, прижимающих прокладки до металу біля підніжжя браншей поза зоною розташування скрепок.

Після відторгнення здавлених й позбавлені кровопостачання тканин м’які прокладки (кільцеві, пластинчасті) без труднощів мігрують разом із скріпками по пищеварительному тракту, виділяючись через 8— 12 днів після операції природним шляхом назовні. У сфері анастомозу іншого ніяких сторонніх тіл, здатних підтримувати запальний процесс.

Ушкодження порожніх органов.

Як за закритою, і при відкритої травмі найчастіше пошкодженій виявляється поперечна ободочная кишка, друге місце за частотою ушкоджень займає сигмовидная кишка, третье—восходящая і спадна. Пряма кишка пошкоджується щодо редко.

При виявленні внутристеночной гематоми товстої кишки зону гематоми слід занурити їх у складку кишкової стінки з допомогою серо-серозных швов.

При пошкодженнях, не проникаючих в просвіток кишки (розрив серозної і м’язової оболонок), рану ушивают вузловими шовковими швами чи безперервним кетгутовым серозно-мышечным швом.

Тактика при проникаючих розривах товстої кишки мусить бути різної залежно від терміну, минулого з травми, і південь від що з ним виразності запальної реакції брюшины.

Під час операції, виробленої перші 6—7 год після травми, за відсутності виражених ознак гнійного перитоніту рани, не що ширяться на брыжеечный край кишки, підлягають ушиванию (роздроблені краю рани у своїй слід иссечь з обкалыванием судин подслизистого шару). При ранах, поширених на брыжеечный край, і навіть при багатьох ранах, розміщених в одній кишкової зашморгу, або за рани великої протяжності ушкоджений відділ кишки слід резецировать з накладенням анастомозу ручним швом (без прошивания слизової!) кінець насамкінець чи механічного анастомозу кінець насамкінець або кінець в бок.

Механічний анастомоз може бути накладений апаратами КЦ-28, СПТУ, НЖКА чи апаратом Каншина. При резекції пошкодженій сигмоподібної кишки апарат вводять через анальний отвір і накладають анастомоз кінець насамкінець за методикою, використовуваної при передній резекції прямий кишки.

За необхідності резецировать що ведеться чи спадну ободочную кишку слід протягом усього відповідного бічного каналу вздовж кишки розсікти очеревину і тупо відокремити кишку від задньої черевної стінки, надавши в такий спосіб кишці велику рухливість. Кровопостачання кишки у своїй не порушується. Для повідомлення аналогічної вільної рухливості поперечної ободочной кишці необхідно перетнути (між лигатурами) желудочно-ободочную зв’язку чи відокремити останню від кишки разом із великим сальником.

Кішку резецируют, пережав її попередньо затискачами Кохера. Після цього, видаливши затиск, розташований на приводящем кінці кишки, накладають кругової серозно-мышечный (кисетный) кетгутовый шов, а шанобливий кінець кишки ушивают кетгутовой ниткою, оточивши стібками затиск, як це роблять при ушивании кукси дванадцятипалої кишки при резекції шлунка. Видаливши затиск Кохера, незатянутые штрихи нитки ще більше розслаблюють та між ними просвіток кишки вводять той чи інший сшивающий апарат без завзятій голівки. З віддалі 5—10 див від кінця кишки стінку її проколюють штоком апарату і встановлюють уперту голівку. Знімають затиск з який приводить кінця кишки, вводять у цей кінець голівку сшивающего апарату і затягують кисетный шов.

Після обрізання надлишку ниток кисетного шва зближують голівки апарату до появи на штоку скобочного апарату контрольного отвори (під час використання апарату Каншина зближення головок виробляють до упора). Синтезують зшивання і апарат видаляють. Затягують штрихи обвивного шва на отводящей зашморгу, закриваючи в такий спосіб просвіток кишки. Однією з кінців цієї нитки накладають другий (серозно-мышечный) ряд шва. Додатково згори накладають кілька вузлових шовкових швов.

При користуванні скобочным апаратом створюють другий ряд швів анастомозу. При накладення анастомозу з допомогою апарату Каншина можна обмежитися 2—4 підтримують серозно-мышечными швами, накладываемыми поза розташування сдавливающих элементов.

При операції, виконуваної за умов перитоніту, ушивание ран товстої кишки накладення анастомозу занадто часто призводять до розвитку неспроможності швів навіть за формуванні розвантажувальних кишкових стом. При перитоніті прагнуть не залишати кишкових швів в черевної порожнини. Що Застосовується іноді ушивание кишкової рани з вшиванием петлі кишки в рану черевної стінки за умов перитоніту рідко призводить до успіху, оскільки шви кілька днів вирізняються, рана черевної стінки нагнаивается і кишка з що відкрився свищем вислизає в черевну полость.

Переміщення кишки з ушитой за умов перитоніту раною в ретроперітонеальний кишеню, зазвичай, теж рятує больного.

При перитоніті ушкоджений ділянку противобрыжеечной стінки товстої кишки слід виводити на передню черевну стінку (через спеціальний розріз) як колостомы, використовуючи у своїй технічні прийоми, рекомендовані при накладення двоствольного протиприродного заднього проходу. Розріз черевної стінки може бути невеликим, відповідним виведеної назовні складеному удвічі кишкової петлі. Під кишкову петлю слід підвести гумову трубку з запровадженим у ній щільним стержнем.

Якщо пошкоджена малорухома частина кишки, що його слід мобілізувати, оскільки кишка мусить бути виведено назовні це без будь-якого натяжения.

При рани, захоплюючої брыжеечную частина кишки, кишкову трубку необхідно перетнути і обоє кінця її вивести на передню черевну стінку за два неширокі контрапертуры. Проте за простому подшивании стінок кишки до краях шкіри у умовах перитоніту шви здатні швидко прорізатися. Виведена кишка як наслідок може поринути у черевну порожнину. Для профілактики тяжкого ускладнення ми розробили особливу тактику виведення кишки.

При перитоніті перед перетином (чи резекцією) кишки ми перегинаємо її затискачами Кохера і перетинаємо краєм затискача. Щоб кишкове вміст не загрязняло операційне полі при виведенні кишки, той і той кінець її тимчасово ушиваем. Можна перетнути кишку апаратом НЖКА з силіконовими прокладками. Після цього відтинки кишки, підлягають виведенню, протираємо розчином йодоната. Виводити кишку (через невелику контрапертуру) потрібно менш, ніж 5—6 див над рівнем кожи.

Виведений кінець кишки вільно, не перетискаючи його просвітку, оточуємо кількома турами марлевого тампона, ширина якого має відповідати довжині виведеного ділянки кишки. Щоб створена навколо кишки муфта зберігала монолітність, поверховий тур марлі фіксуємо окремими швами до підлягає верствам. Потім знімаємо з виведеної кишки тимчасовий шов, розкриваємо кишку і підшиваємо її циркулярно як розетки горішнього краю марлевою муфты.

Вкотре підкреслюємо, що марлева муфта має порушувати прохідність виведеної кишки.

Отже, кишка виявляється фіксованою немає шкірі, а високо з неї до марлі. Муфту ми видаляємо довго, поки кишка не срастется з передній черевної стенкой.

Коли сформований в такий спосіб свищ почне функціонувати, то перші ж дні в поліетиленовий мішечок калоприемника занурюють виведену кишку разом із марлевою муфтой.

За виконання операції важливо, щоб отвір в черевній стінці суворо відповідало діаметру виведеної кишки. При зайвому отворі кишка буде непереливки зростатися з черевної стінкою і поруч із ній може відбутися эвентрация інших кишкових петель. При надмірно вузькому отворі, крім пережатия просвітку, виявиться порушеним відтік крові від кишки; що виникає як наслідок різко виражений набряк кишкової стінки сприятиме поступової тракції додаткових ділянок кишки з черевної порожнини наружу.

При виявленні в післяопераційному періоді наростаючого набряку виведеної кишки необхідно під місцевої анестезією кілька розширити отвір в черевній стінці (це у повною мірою стосується й виведенню хоботка тонкої кишки).

За наявності перелічених вище показань до резекції товстої кишки за умов перитоніту (після виконання резекції) замість накладення анастомозу необхідно вивести назовні обидва її кінця по описаної вище методиці. Залишати в черевної порожнини вшитий наглухо вивідний кінець кишки при перитоніті опасно.

При ушкодженні пряма кишка за умов перитоніту необхідно перетнути сигмовидную кишку і вивести назовні роздільно обидва її кінця, оскільки накладення двоствольного протиприродного заднього проходу в повному обсязі виключає можливості надходження у пряму кишку кишкового вмісту. Краї рани відключеною таким чином пряма кишка доцільно з'єднати кількома швами, фиксировав до жодного з них кінець двухпросветной силіконовою трубки, настановленим аспірації з промиванням. Область рани й трубку при перитоніті необхідно відгородити від черевної порожнини тампонами.

Нерідко таку тактику можна використовувати й при локалізації ушкодження за іншими малорухомих відділах товстої кишки, якщо мобілізація кишки виявляється трудновыполнимой. У цьому операцію обов’язково поєднують з перетином рухомого відділу кишки вище області ушкодження виведення назовні обох кінців по описаної вище методике.

2. Ушкодження тонкої кишки. Хірургічна тактика при пошкодженнях тонкої кишки має суттєво відрізнятимуться зазначеної вище тактики, рекомендованої нами при травмі товстої кишки. Так, із застосуванням, виробленому до розвитку перитоніту (для тонкої кишки у перших 18 год, котрий іноді довше), можна вдаватися до ушиванию ран або до резекції кишки з накладенням анастомозу. На відміну від ушкоджень товстої кишки тонка кишка іноді виявляється на деякому протязі відірваної від брыжейки, що є показанням до резекції ділянки кишки, позбавленого кровоснабжения.

За наявності гнійного перитоніту ушивание ран тонкої кишки, а тим паче накладення анастомозу майже завжди завершується несприятливим результатом. Так, із 16-ти постраждалих, у нашому за умов перитоніту було накладено тонкокишечный анастомоз, 12 загинули внаслідок неспроможності швів. Тому, за вираженому гнійному перитоніті ми вважаємо за необхідне виводити кишкові стомы при ушкодженні як товстої, а й тонкої кишки.

Тактика навряд чи викликатиме когось заперечення при ушкодженні кінцевих відділів клубової кишки, оскільки із постійною кінцевий илеостомой можна жити уже багато років. У той самий час повний високий тонкокишечный свищ, начебто, несумісний із життям і швидко має навести до виснаження, необоротним электролитным зрушень і відтак загибелі хворого. Проте, як засвідчило ряд наших спостережень, технічно правильно накладений штучний кінцевий свищ навіть початкового відділу тонкої кишки під час проведення рдда спеціальні заходи і здійснення добре організованого догляду за хворим як не веде загибель, але за важкому перитоніті, зумовленому ушкодженням кишки, єдиний засобом порятунку життя хворого. Що Призводить і вивідний кінці пересіченій тонкої кишки слід вивести як двох хоботков через розташовані у невеликому відстані один від друга контрапертуры і фіксувати до марлевым муфтам, як і описано вище (див. розділ «Ушкодження товстої кишки»).

У отводящую петлю пересіченій кишки необхідно ухвалити м’яку (краще тонкостенную силоконовую) трубку, яку потім використовують із утилізації выделяющегося з верхньої стомы химуса. Звичайна медична трубка із червоної гуми непридатна цієї мети, бо за перитоніті може викликати наскрізний пролежень тонкої кишки, що ми побачили з нашого практике.

Коли після зменшення під впливом проведеної терапії проявів перитоніту почне функціонувати верхній свищ, вміст, одержуване потім із нього, протягом доби багаторазово вводять у нижній свищ. Чим довші виведений хоботок верхнього свища, тим зручніше збирати його отделяемое в плівковий калоприемник. Для зручності утилізації химуса м’яку трубку, введену в отводящую петлю кишки, можна з'єднати зі шлангом, що йдуть від воронки, укріпленої на медичному штативі (рис. 40).

По ліквідації вираженого парезу шлунково-кишкового тракту хворого можна починати годувати рідкої їжею, продовжуючи вводити в нижню стому все вміст, що виділяється верхнім свищем. Якщо з перитонітом вдається впоратися, то кілька днів (тижня через 3 після операції) можна відновити безперервність травлення хірургічним путем.

Розриви дванадцятипалої кишки розглянуті розділ, присвяченому ушкодженням органів забрюшинного пространства.

3. Розриви шлунка. Ушкодження шлунка при тупий травмі дуже рідкість й зазвичай ставляться до кардиальному відділу чи тілу шлунка. У практичній діяльності найчастіше має справу з ножовими і вогнепальними пораненнями даного органу. Розрив шлунка може статися за одночасному розриві діафрагми. Рану шлунка необхідно ушити двухрядным ручним швом.

4. Пошкоджений і це жовчного міхура. Надриви серозної оболонки жовчного міхура ушивают тонкої ниткою на атравматичной голці. При наскрізному його розриві слід зробити типову холецистэктомию. Неускладнена холецистектомія не вимагає підбиття тампонів. Однак до ложу віддаленого жовчного міхура слід встановити силіконову трубку з бічними отворами, проводячи її кінець до сальникового отвори. Другий кінець трубки через прокол черевної стінки виводять наружу.

За відсутності відокремлюваного трубку видаляють через 2 дні після операции.

5. Ушкодження сечового пузы ря. Такі ушкодження, частіше поєднують ся з переломами кісток таза, зазвичай, вдається діагностувати до операції. У період проведення противошоковых заходів в ушкодженому сечі вом міхурі повинен бути постійний катетер.

При рани внутрішньочеревний частини сечового міхура перед її ушиванием необхідно старанно оглянути внутрішню поверхню органу щоб уникнути додаткових ушкоджень. Якщо рана не переходить на внебрюшинную частина сечового міхура, що його можна ушити двухрядным швом (прошиваючи подслизистый шар) без накладення эпицистостомы, обмежившись застосуванням в ранньому післяопераційному періоді постійного катетера.

Рани внебрюшной частини сечового міхура, крім ушивания, вимагають положення эпицистостомы і обов’язкового дренирования околопузырной клітковини. Замість застосованих у минулому дренирования околопузырной клітковини по Буяльскому — Мак-Уортеру із проведенням гумової трубки через запирательное отвір можна скористатися двухпросветным силіконовим неприсасывающимся дренажем, проведених через прокол черевної стінки, або ж дренажем з микроканалом для промивання. Постійна аспірація в післяопераційному періоді попередить розвиток сечових затеков.

Ушкодження паренхіматозних органов.

1. Ушкодження селезінки. Якщо за ножових пораненнях іноді побутує можливість ушити рану селезінки, то, при розривах, викликаних тупий травмою, зазвичай, слід спленэктомию. За відсутності протипоказань виробляють реинфузию излившейся в черевну порожнину крови.

2. Ушкодження печінки. Закриті ушкодження печінки зазвичай поділяють на ушкодження без порушення цілості капсули (удар, субкапсулярная гематома, глибока гематома печінки) і з порушенням цілості капсули (розрив, відрив частини органу, размозжение), вказуючи у своїй, супроводжується чи ушкодження паренхиматозным кровотечею чи кровотечею зі значних сосудов.

Найчастіше спостерігаються розриви тканини печінки (частіше верхньої поверхні). О 20-й% відзначаються размозжения, в 25% — подкапсульные і внутрипеченочные гематомы.

Основне завдання при хірургічне втручання щодо ушкодження печінки є зупинка кровотечі і видалення нежиттєздатних печінкових тканей.

Поверхневі (глибиною до 1—2 див) тріщини, які дають кровотечі, не вимагають положення швів. Глибші ушкодження, не проецирующиеся пройти основних печінкових судин, ушивают вузловими кетгутовыми швами, попередньо лигировав виявлені кровоточащие судини. Бажано в шви захоплювати покладений на рану ділянку добре кровоснабженного великого сальника (ізольований шматок сальника застосовувати годі було, оскільки, некротизируясь, може розвитку инфекции).

При накладення швів користуються великий вигнутій колючої голкою, що дозволяє прошити повністю всю товщу країв, і дно рани. Залишення неушитых порожнин («мертвих просторів») призводить до утворення внутріпечін-кових гематом, дають у майбутньому важкі ускладнення. Щоб шви не прорезывались, їх затягують і зав’язують лише після остаточного накладення всіх швів. Асистент зближує пальцями краю рани, а хірург по черзі зав’язує шви, затягуючи їх занадто туго.

За наявності размозженных країв рани їх видаляють на кшталт хірургічної обробки, видаляючи все нежиттєздатні тканини. Кровоточащие судини і відкриті внутрипеченочные жовчні протоки лигируют.

Якщо вдасться швидко зупинити масивне кровотечу під час судин печінки, слід пережати печеночно-двенадцатиперстную зв’язку, запровадивши палець в сальниковое отвір. Зменшуючи ступінь пережатия, виявляють і лигируют кровоточащие печінкові судини. Термін вимикання печінки з кровообігу ні перевищувати 10 хв. При рідко трапляється необхідності продовжити цей термін доводиться періодично припиняти пережатие, відновлюючи на кілька днів прохідність воротньої вени і печіночної артерии.

Широку рану, образующуюся після висічення размозженных тканин, часто вже не вдається ушити описаним вище способом. По виконанні ретельного гемостазу рану можна укрити великим сальником, фиксировав його до краях рани слабко затягиваемыми швами і помістивши під сальник перфоровану (бажано двух-просветную) силіконову трубку для відпливу крові й жовчі в післяопераційному периоде.

До застосуванню при розривах печінки марлевих тампонів, дуже популярному у минулому, нині ставлення різко змінилося. Саме тампони часто-густо виявляються головна причина важких післяопераційних ускладнень (рецидив кровотечі, нагноєння) і відтак загибелі хворого. До тампонированию марлею можна вдаватися як до крайнього заходу лише за неможливості зупинити кровотеча іншими методами. Разом про те тимчасове интраоперационное використання тампонів, змочених гарячим изотоническим розчином хлориду натрію, є зручним і раціональним технічним приемом.

До що з’явився останнім часом захопленню широкими резекциями, лобэктомиями при травмі печінки слід ставитися критично, не розширюючи надмірно масштабу операції, особливо в хворих на сукупної травмою. Потрібно прагнути видалити нежиттєздатні тканини і «зупинити кровотеча. Лобэктомия досягнення цієї мети стає необхідної в дуже небагатьох постраждалих. Велику допомогу у визначенні обсягу втручання надає селективна ангиография.

Операцію закінчують обов’язковим підбиттям до рапе печінки силіконового дренажу, який видаляють лише після повного припинення надходження за нього отделяемого.

Ушкодження органів забрюшинного пространства.

1. Ушкодження дванадцятипалої кишки. Розрив забрюшинной частини дванадцятипалої кишки найчастіше має поперечне напрям. Іноді спостерігається повний поперечний розрив кишки.

Після економного висічення країв рани накладають дворядний шов. За повної циркулярному розриві накладають анастомоз кінець насамкінець. Очеревину над кишкою ушивают, наскільки можна перитонезируя нею чи нию швів. У забрюшинное простір через надре: очеревини збоку кишки встановлюють двухпросветную силіконову трубку для постійної аспірації з промиванням. Вільний кінець трубки виводять назовні через прокол черевної стінки праворуч від серединного розтину. Необхідно стежити, щоб дренажна трубка не соприкасалась з лінією швів на кишці. У дванадцятипалу кишку трансназально (чи з типу гастросто-мы) вводять зонд для декомпрессии.

При невпевненості хірурга в надійності накладених на дванадцятипалу кишку швів, крім дренирования забрюшинной клітковини і накладення микрогастростомы з закладом в дванадцятипалу кишку щодо м’якої дренажної трубки, має бічні отвори, необхідно перетнути початковий відділ худої кишки і, отступя на 50—70 див від місця перетину, накласти У-образный анастомоз по Ру. Вільний кінець пересіченій кишки слід вивести у лівій підребер'я як кінцевий стомы (еюностома по Майдлю). Еюнос-тома дає змогу провадити повноцінне энтеральное годівля, минаючи дванадцятипалу кишку, і водночас утилізувати химус, аспирируемый з дванадцятипалої кишки.

За наявності великого дефекту стінки дванадцятипалої кишки, яку важко ушити звичайним шляхом, вранці терміни можна анастомозировать цей дефект з петлею худої кишки.

При втручанні, виробленому пізніші терміни, коли можна знайти флегмона забрюшинной клітковини, просте ушивание рани кишки чи анастомозирование її з худої кишкою не перспективні і прогноз, зазвичай, буває несприятливим. У нинішньому вигляді операції розпачу можна рекомендувати введення у кишку через рану не присасывающейся двухпросветной трубки для постійної аспірації в післяопераційному періоді. Рану кишки слід ушити двухрядным швом до трубки.

Другу дренажну трубку (двухпросветную для тривалої аспірації з промиванням) встановлюють до області нагноившейся забрюшинной гематоми. Задній листок очеревини старанно ушивают (бажано зі зміцненням лінії швів сальником) і накладають еюностому по Майдлю.

За відсутності спеціального двухпросветного шланга можна використовувати дві прості гумові трубки, кінці яких надягають на два відрога скляного тройника. У верстаті тієї трубки, через яку буде присасываться повітря, прорізають кільком значно меншим бічних отворів. При промиванні, періодично відключаючи электроотсос, можна використовувати присасывающую трубку для вливання за нею у різні відділи черевної порожнини рідини із посудини, укріпленого вищому штативе.

Для промивання придатна будь-яка яка перебуває у операційній стерильна рідина (розчини фурацилина, новокаїну чи ізотонічний розчин хлориду натрію), яку, ніж викликати переохолодження хворого, треба заздалегідь підігріти до температури тела.

Ні при промиванні, ні за осушенні черевної порожнини не можна протирати очеревину марлею. При промиванні легке ніжне підводне протирання забрудненій вісцеральної і париетальной очеревини можна тільки пальцями в гумової рукавичці, видаляючи цьому з очеревини неміцно фіксовані забруднені накладення фібрину, злегка «прополіскуючи» кишкові петлі було багато рідини. Ми спеціально звертаємо увагу до це питання зв’язку з, що з травмировании очеревини перитоніт буде протікати значно тяжелее.

Проколювати стінку живота потрібно перпендикулярно, а косо, щоб трубка без перегину під гострим кутом проникала в черевну порожнину у потрібному напрямку. Шкіру близько трубки прошивают міцної ниткою і фіксують нею трубку, яку можна надіти також гумовий хомутик.

Марлеві тампони припустимо встановлювати в черевну порожнину тільки до зупинки завзято триваючого капілярного кровотечі й у виключно окремих випадках, за особливими показанням, коли, наприклад, ними відгороджують ненадійно ушитую рану відключеною прямий кишки.

При перитоніті необхідно гребля також шлунок і початковий відділ худої кишки. З цією метою трансназально вводять у шлунок щодо тонкий зонд, має численні бічні отвори. Намацавши зонд рукою через стінку шлунка, хірург допомагає спровадити його у дванадцятипалу кишку. Допомога у проведенні зонда в худу кишку може надати пропозицію Б. А. Войкова (1972) встановлювати в просвіті зонда кілька тонкостінних металевих кілець, які надають цим ділянкам жорсткість. Захоплюючи пальцями через стінку шлунка, та був кишки, ці щільні ділянки, зонд легко можна навести нижчий рівня зв’язки Трейтца.

Бічні отвори у судинній стінці зонда дозволяють здійснювати аспирацию що з худої кишки, так це й з шлунка з дванадцятипалої кишкой.

Ушивание лапаротомной рани. Ушивать лапаротомную рану необхідно за наявності повноцінної м’язової релаксації. Спочатку накладають на апоневроз у сфері пупка 2—3 вузлових шва і тоді ушивают безупинної кетгутовой ниткою очеревину. Для ушивания апоневроза необхідно, щоб краю його були добре отсепарованы від підшкірного жирового шару, оскільки погане зіткнення сшиваемой апоневротической тканини, интерпозиция жировій тканини створюють небезпека виникнення в післяопераційному періоді эвентрации.

Однією з причин їхнього эвентрации є й прошивание самого серединного апоневроза без проведення голки латеральнее зони злиття передній і задньою стінок піхви прямий м’язи живота. Серединний апоневроз, особливо в його значної ширині, щодо легко розшаровується в поперечному напрямі, у сфері ж розподілу його за передню і задню стінки піхви прямий м’язи живота є складне переплетення волокон, перешкоджає прорезанию нити.

При ушивании апоневроза нижче пупка, у зоні, де відсутня задня стінка піхви прямий м’язи, під час операції щодо травми, враховуючи неминуча для післяопераційному періоді здуття живота, доцільно накладати 8-образные шви, менш схильні до прорезыванию.

При слаборазвитом підшкірному жировому прошарку й помірному забруднення черевної порожнини можна рекомендувати накладення на шкіру петлевидных (вертикальних матрацных) швів Донати, з допомогою яких одночасно ушиваются знімними швами підшкірний жировій шар і шкіра. У шов для надійної ліквідації порожнини в підшкірному жировому шарі необхідно захоплювати апоневроз. Вузол на відміну звичайного шкірного шва мають біля самісінької лінії шва, а чи не у місця вкола иглы.

При вираженому, особливо надмірному розвитку підшкірного жирового шару в хворих з ушкодженням порожніх органів живота завжди високий ризик нагноєння лапаротомной рани. Однією з найдійовіших методів попередження нагноєння у разі є дренування підшкірного жирового шару по Редону із постійною аспирацией в ранньому післяопераційному періоді. У цьому з ушитой рани евакуюється раневой секрет (кров, тканинна рідина), який є хорошою сприятливим середовищем для мікроорганізмів і одна із основних чинників, що сприяє розвитку післяопераційних нагноений. Ніякі «випускники» будь-коли можуть забезпечити повне видалення неминуче накапливающегося в рани вмісту. Що Створюється в рани при тривалої аспірації розрідження сприяє також смыканию її стінок, виконуючи роль стінки шприцом убік рани стерильну рідина, легко промити кільцевої дренаж. При видаленні кільцевого дренажу одне із кінців його перетинають лише на рівні шкіри, т. е. надходять як із зняття шкірних швов.

Особливості лікування післяопераційному періоді. Постраждалих, оперованих за відсутності перитоніту, якщо дозволяють інші компоненти сукупної травми, необхідно рано активізувати у ліжку, дозволяючи сідати через 1—2 дні після операции.

Терміни годівлі залежить від локалізації внутрибрюшных ушкоджень кісткової та від темпів зворотного розвитку післяопераційного парезу шлунку й кишечнику. Ушивание вранці терміни ушкоджень клубової і товстої кишки дозволяє (за відсутності різко вираженого парезу) призначати невеликі порції рідини вже наступного день операції. Якщо питво протягом діб бракує застійних явищ і блювоти, можна починати годівля рідкої пищей.

Загальні лікувальних заходів і инфузионная тера—пия проводяться з урахуванням характеру всього комплексу ушкоджень за загальновизнаними в хірургії показаниям.

При застосуванні модифікованого дренажу Редона (чи кільцевого дренажу) у вигляді проколу гумової трубки 2—3 десь у день вводять з допомогою шприца стерильну рідина (розчин фурацилина та інших.), здійснюючи в такий спосіб промивання основного каналу дренажу. При забрудненій рани можна вводити розчин антибіотика чи антисептика тимчасово, до створення експозиції, перетискаючи у своїй шланг, яким здійснюється аспирация.

Видаляти дренаж Редона потрібно раніше, як за 2 дні після операции.

У межах справжньої книжки відсутня змогу докладно висвітлити сув’язь лікувальних заходів. проведених при перитоніті. При травматичний перитоніті лікування принципово не відрізняється від лікування іншого розлитого перитоніту, зокрема і перитоніту аппендикулярного происхождения.

Хворий з перитонітом в післяопераційному періоді має перебувати у стан справ із піднесеним головним кінцем ліжка. На жаль, даним загальновідомим вимогою хірургії часто-густо нехтують. Видалення тонкокишечного вмісту по трансназальному зонду в такому становищі хворого слід здійснювати у вигляді тривалої аспірації із слабким разряжением.

За відсутності в у лікарняному закладі умов постійного чіткого контролю над рівнем електролітів у середовищі організму, що в промывной рідини ми рекомендуємо вдаватися для використання класичного перитонеального діалізу. Виведення з організму токсичних продуктів у разі доцільніше здійснювати у вигляді форсованого диуреза.

Введені в черевну порожнину микроирригаторы необхідно використовуватиме періодичного впливу із них розчинів антибиотиков.

Найбільш популярні час нові антибіотики широкого спектра дії. Проте, хоча пеніцилін віддавна вважається недостатньо ефективним засобом на мікрофлору, высеваемую при перитоніті, під час введення їх у черевну порожнину (з інтервалами в 3—4 год) до 24 000 000—30 000 000 ОД на добу з одночасним внутримышечным запровадженням 8 000 000— 16 000 000 ОД на добу неодноразово домагалися лікування хворих на важким перитонитом.

Звичайні методи бактеріальної діагностики не залучаючи спеціальних середовищ і складних анаеробних камер, на жаль, не дають повного уявлення по асоціацію мікроорганізмів, викликають перитоніт, унаслідок чого під час лікування перитоніту відсутні інформацію про чутливості до антибіотиків. Тому орієнтуватися лише з визначення чутливості до высеваемой формі мікроорганізмів який завжди правильно.

Принаймні великі дози пеніциліну під час лікування перитоніту часто дають чіткий позитивний ефект, який завжди зрозумілий одержуваними даними про чувствительности.

Бензилпенициллин можна комбінувати з полусинтетическими пенициллинами.

Хоч би які антибіотики не були застосовані, вводити в черевну порожнину рухається у значному розведенні, було багато розчинника, по-перше, щоб розчин проникнув у всі відділи черевної порожнини, по-друге, щоб надмірно висока концентрація антибіотика не викликала роздратування очеревини. При становищі Фовлера экссудат і запроваджувана в черевну порожнину рідина поступово стікають вниз до малому тазі. Для активного видалення экссудата по описаного вище наскрізного дренажу, одного кінцю його подлючают постійну аспирацию, здійснювану з допомогою электровиброотсоса. У цьому через другий кінець дренажної трубки надходить повітря, що перешкоджає присасыванию до бічним отворам дренажу що прилягають утворень. Не відключаючи аспирацию, дренажну трубку періодично промивають стерильною жидкостью.

При лікуванні важкого перитоніту повинен бути використаний сув’язь сучасних засобів. НДІ надання швидкої допомоги імені М. У. Скліфосовського ми користуємося форсованим диурезом, дренированием грудного лімфатичного протока на шиї з поверненням у кров’яне русло очищеної лімфи. Індивідуально призначаємо инфузионную терапію, імунну терапію, парентеральное харчування, включаючи повноцінний комплекс амінокислот, жирові емульсії. Виконуємо электростимуляцию кишкової перистальтики, при зменшенні вираженого парезу призначаємо раннє повільне запровадження по зонду в худу кишку коригуючих сольових розчинів, близьких за концентрацією до кишковому химусу, вводимо живильні суміші. Хворим застосовується гипербарическая оксигенація, лікувальна фізкультура й др.

Лікування місцевих ускладнень. При нагноєнні лапаротомной рани (як і за нагноєнні майже будь-яких інших ран) ми відмовилися від традиційного розведення країв рани з тампонированием. Натомість на повну довжину нагноившейся рани встановлюємо двухпросветный силіконовий дренаж, широкий канал якого має невеликі бічні отвори. У вузький канал трубки вводимо инъекционную голку, сполучений і системи медичної крапельниці. Широкий канал трубки у вигляді скляного переходника з'єднуємо зі шлангом, що йде до ємності з негативним давлением.

За відсутності спеціальної двухпросветной дренажної трубки можна скористатися звичайній силіконовою трубкою, запровадивши у її просвіток досить щільний тонкий микроирригатор. Герметичність у своїй досягається проведенням микроирригатора в трубку через скляний трійник з гумової муфтою, як показано.

За відносно невеличкий порожнини нагноившейся рани здійснюють постійну аспирацию (з допомогою электровиброотсоса) по широкому каналу двухпросветной трубки за одночасного постійному капельном вливання стерильною рідини тонкій каналу. Безупинне промивання дренажної трубки перешкоджає її закупорці: экссудат у його накопичення відразу ж потрапити видаляється разом із промывной рідиною у системі трубок в герметично закритий скляний сосуд.

При великих гнійних пустотах, при відшарування тканин евакуація экссудата з які виникають бічних відрогів може бути недостатньою. У таких випадках ми застосовуємо фракційне промивання не тільки дренажної трубки, а й самій гнійної порожнини, наповнюючи її періодично промывным раствором.

Особливо важливого значення метод отримує в хворих на сукупної травмою, коли обездвиженность хворого через наявність переломів кісток хребта, кінцівок, тривалої коми різко утрудняє використання тампонного методу лікування, що вимагає часті зміни повязок.

При аспирационном лікуванні гнійників черевної порожнини бажано користуватися не звичайним электровиб-роотсосом, що дає розрідження порядку 120—140 див вод. ст., а створених його основі Л. Л. Лавриновичем аспиратором, що дозволяє дуже точно регулювати параметри розрідження. При розрідженні, перевищує 50 див вод. ст., присмоктування кишкової стінки до отворам дренажної трубки можуть призвести до перфорації та розвитку кишкового свища.

За відсутності аспиратора із регульованим рівнем розрідження в порожнину внутрішньочеревного гнійника доцільно вводити неприсасывающуюся дренажну трубку, конструкція якої описана выше.

Аспирацию з промиванням ми неодноразово зустрічався з успіхом застосовували і за відчиненому в гнійник черевної порожнини кишковому свище. Двухпросветная дренажна трубка у своїй повинен мати кілька більший діаметр, ніж обычно.

У разі в післяопераційному періоді неспроможності швів ушитой кишкової рани чи швів анастомозу показано екстрена релапаротомия. Симптоми цього ускладнення нерідко бувають стертими і найчастіше виявляються наростаючою інтоксикацією, тахикардией, розлитої болем у животі, парезом кишечника за відсутності м’язового напруження і при нечітко вираженому симптомі Щоткіна — Блюмберга.

Тактика при неспроможності швів повинна бути такою ж, як і за первинної операції, виробленої щодо ушкодження кишечника в пізні терміни, при вже развившемся перитоніті. Вкотре підкреслюємо, що з гнійному перитоніті годі було вдаватися до ушиванию дефектів кишки. У черевної порожнини при перитоніті повинні залишатися лише неушкоджені кишкові петли.

На закінчення підкреслюємо, що з лікування нагноительных процесів методом герметичного дренирования з промиванням і аспирацией необхідні відомий досвід минулого і гранично сумлінне ставлення до своїх обов’язків всього медичного персоналу, що у лікуванні больного.

1. Бочаров А. А. Ушкодження живота. М.: Медицина, 1967. — 164с.

2. Гланц Р. М., Рожинский М. М. Ощадну хірургія ушкоджень селезёнки. М.: Медицина, 1973. — 103с.

3. Горшков С. З., Волков В. С. Закриті ушкодження живота. М.: Медицина, 1978. — 216с.

4. Гостищев В. К. Загальна хірургія. М.: Медицина, 1997. — 672с.

5. Дибижев В. В. Хірургія отримали травматичні ушкодження селезёнки. Орджонікідзе, 1960. — 92с.

6. Караванов О. Г., Данилов І.В. Помилки у діагностиці і лікування травм живота. Київ: Здоров’я, 1967. — 197с.

7. Кочнев О. С. Екстрена хірургія шлунково-кишкового тракту. Казань: Вид-во Казанського університету, 1984. — 288с.

8. Лебедєв В.В., Охотский В. П., Каншин М. М. Невідкладна допомогу в поєднаних травматичних пошкодженнях. М.: Медицина, 1980. — 184с.

9. Лубенський Ю. М., Нихинсон Р. А. Гульман М.И. Ушкодження підшлункової залози. Красноярськ: Вид-во Красноярського університету, 1983. — 157с.

10. Мариев А.І. Хірургічне лікування закритих ушкоджень кісткової та поранень печінки. Петрозаводськ: ПГУ, 1983. — 69с.

11. Мариев А.І., Ревський О. К. Хірургія травм печінки. Томськ: Вид-во Томського університету, 1993. — 143с.

12. Миколаїв Г. Ф. Закриті ушкодження печінки. Ленінград: Медгиз, 1955. — 164с.

13. Русаків В.І. Основи приватної хірургії. М.: Медицина, 1997. — 512с.

14. Фэгэрэшану І., Ионеску-Бужор До., Аломан Д., Албу Є. Хірургія печінці та внутріпечін-кових жовчних шляхів. Румунія: Вид-во Академії СРР, 1976. — 538с.