Этапы стимуляції овуляції при ендокринному безплідді у женщин

Этапы стимуляції овуляції при ендокринному безплідді у женщин.

Понятие ендокринну безплідність об'єднує всі ті форми, пов’язані з порушенням процесів овуляції, обумовлених патологічними змінами гипоталамо-гипофизарно-яичниковой і надпочечниковой систем. Діагноз ендокринної безплідності ставиться після винятку анатомічних змін органів малого таза з допомогою гистеросальпингографии і ендоскопічного обстеження (лапароі гистероскопии), при позитивної пробі на біологічну сумісність сперми і шеечно-влагалищного секрету. Чоловічий чинник безплідності може бути виключений, за даними клінічного і лабораторного обстеження (спермограма, МАР-тест). Ендокринна безплідність може бути зумовлене порушенням функції яєчників на кшталт неповноцінною лютеиновой фази (НЛФ) чи ановуляции. НЛФ найчастіше діагностується при регулярному ритмі менструацій і олигоменорее, тоді як ановуляция й у дисфункційних маткових кровотеч, олигоменореи і аменореи (крім маткової форми). Діагноз ановуляции може бути поставлений підставі даних тестів функціональної діагностики: монофазная базальна температура, цервикальное число менш 10 балів, зміст прогестрона в плазмі крові менше за 15 пмоль/л, відсутність секреторній трансформації ендометрію. Проте різні клінічні форми ановуляции можливо назвати лише підставі даних гормонального обстеження. Найважливішим цьому плані є визначення рівня пролактину (ПРЛ), що дозволяє охарактеризувати великі групи хворих: з гиперпролактинемией і нормопролактинемией. Гиперпролактинемия посідає чільне в структурі ендокринної безплідності в жінок, становлячи 40%. З отриманням результатів, вказують для підвищення концентрації ПРЛ більш 500мМе/л, гормональний аналіз необхідно повторити: при аменорее — не раніше як за 2 нед, а й у пацієнток з збереженим ритмом менструацій і олигоменореей — п’ять — 7-й день наступного менструального циклу. Повторне отримання результатів, вказують підвищення рівня ПРЛ, служить основою встановлення діагнозу гиперпролактинемии. Беручи до уваги, що частина пацієнток з безпліддям хронічна ановуляция при гиперпролактинемии узгоджується з гіпотиреозом, визначають рівні ТТГ, Т3, Т4 в плазмі крові. У пацієнток з підвищеним рівнем ПРЛ в плазмі крові й нормальної функцією щитовидної залози подальше обстеження включає у собі краниограмму, дослідження очного дна і полів зору білу і кольорову мітки, консультацію нейрохірурга. Фармакологічні проби з ТРГ і МК проводять із метою диференціальної діагностики між функціональної органічною гиперпролактинемией. У зв’язку з тим, що комп’ютерна томографія чи магнитно-ядерный резонанс є у вона найчастіше малодоступними і дорогими методи дослідження, проводити їхню слід за показанням при підозрі на микропролактиному гіпофізу (відсутність патологічних змін на краниограмме у пацієнток із від'ємною чи слабкої відповідної реакцією ПРЛ в пробі з МК). У структурі всіх гиперпролактиновых станів частота органічної гиперпролактинемии становить близько 60% (мікроі макропролактиномы гіпофізу). Функціональна гиперпролактинемия зустрічається у 40% хворих. Клінічними проявами органічної гиперпролактинемии є: порушення менструального циклу на кшталт аменореи (74%), галакторея (80%) і хронічна ановуляция і натомість гипоэстрогении (94%). При функціональної гиперпролактинемии переважають пацієнтки з олигоменореей (61%) і регулярним ритмом менструацій (38%). У сучасній клінічній практиці нині зізнаються три шляху лікування пацієнток з органічної гиперпролактинемией: хірургічний з интракраниальным чи трансфеноидальным доступом до гипофизу, променева терапія і консервативні методи із застосуванням дофамин (ТАК) — і серотонинергических препаратів. Досвід застосування хірургічних і променевих методів лікування органічної гиперпролактинемии показав, що нерідко їх використання наводить до гипопитуатаризму без відновлення частина хворих менструальної і репродуктивну функцію. Тому широке запровадження у клінічну практику препаратів агонистов дофаміну останнім часом практично вирішило проблеми терапії гиперпролактиновых станів було своєрідною альтернативою хірургічне лікуванню. Бромэргокриптин (парлодел, бромэргон, норпролак) є найпоширенішим препаратом з дофаминергическим дією. У основі дії препарату лежить його спроможність стимулювати рецептори ТАК і знижувати рівень ПРЛ. З іншого боку, показано здатність бромкриптина надавати безпосередній вплив пухлинні клітини гіпофізу. Режим прийому парлодела залежить від генезу гиперпролактинемии (функціональна чи органічна), а при органічної гиперпролактинемии від виду патології (мікрочи макропролактинома гіпофізу). Терміни нормалізації рівня ПРЛ, частота відновлення овуляції (80%) і наступу вагітності (72%) також залежить від виду гиперпролактинемии. Основним етапом гормонального обстеження хворих на ановуляцией і нормопролактинемией является визначення рівнів ЛГ, ФСГ і Е2 в плазмі крові й проведення прогестероновой проби. Порівняльна оцінка отриманих результатів у пацієнток з нормопролактинемией дає можливість окреслити 4 клінічні форми: — гипоталамо-гипофизарную дисфункцію; - гипоталамо-гипофизарную недостатність; - яичниковую недостатність; - поликистозные яєчники (ПКЯ). Гипоталамо-гипофизарная дисфункція характеризується: позитивної прогестероновой пробою при нормальних чи злегка знижених базальних показниках секреції ЛГ і ФСГ. Основним клінічним проявом захворювання є порушення менструального циклу на кшталт олигоі вторинної аменореи. Практично в кожній другій пацієнтки порушення менструального циклу виникає після вагітностей, що закінчилися пологами, самопроизвольными викиднями чи абортами. Приблизно 30% випадків порушення менструальної функції пов’язують із різними перенесеними на інфекційні захворювання, травмами, інтоксикаціями. У патогенезі захворювання лежить дисфункція гипоталамических і экстрагипоталамических структур мозку, що формує клінічні симптоми (порушення жирового, вуглеводного і ліпідного обміну, головний біль, запаморочення, набряки, емоційна лабільність, патологічний зростання волосся на тілі), об'єднані під терміном нейрообменно-эндокринный синдром. На краниограмме виявляються зміни кісток зводу черепа: гіперостоз внутрішньої платівки, посилення судинного малюнка, гиперпневматизация пазух основний кістки. Лікування хворих на ановуляцией і нейрообменно-эндокринными порушеннями починають із нормалізації обмінних порушень: зниження маси тіла на тлі низькокалорійної дієти і дозованої фізичної навантаження до массо-ростового індексу менш 30, і навіть проведення медикаментозної терапії, що включає у собі призначення диуретиков (верошпирон в дозі 25 мг 3 десь у добу протягом 2 — 3 міс), при субклінічної формі діабету — адебита (в дозі 100 — 150 мг на добу за тридцяти — 40 днів) чи адипозина в ін'єкціях (в дозі 50 ОД у два мл 5% розчину новокаїну внутримышечно через день була в протягом 20 днів), регуляторів нейромедиаторного обміну (хлоракон по 0,5 р 4 десь у що і дифенин по ½ — 1 таблетці 3 десь у день була в протягом 2 — 3 міс). Застосування зазначеної терапії дозволяє відновити менструальний цикл у 30% жінок. У подальшому можливо призначення гестагенов протягом десяти днів із будь-якого дня циклу, або з 16-го по 25-й день індукованого циклу: 1% розчин прогестерону в дозі 10 мг щодня, і навіть таблетовані гестагены (дуфастон, ципротерон-ацетат) в дозі 10 мг на добу протягом 3−4 циклів. У пацієнток з ознаками гирсутизма і гиперандрогении бажано утриматися від призначення норстероидов (норэтистерон, норколут) зважаючи на те, що кінцевим продуктом метаболізму цих препаратів в організмі є андрогени. Як першим етапом лікування пацієнток із нормальною масою тіла без нейрообменно-эндокринных порушень можливо призначення комбінованих эстроген-гестагенных препаратів (нон-овлон, гравистат, силест, фемоден та інших.) з досягнення ребаунд-эффекта. Препарати застосовують по 1 таблетці з 5-го по 25-й день індукованого гестагенами циклу протягом 2 — 3 міс. Механізм лікувального дії синтетичних прогестинов зумовлений їхнім здатністю надавати тимчасове гальмує вплив на секрецію гонадотропных і яєчникових гормонів, що створює «відпочинок «гипофизарно-яичниковой системі із наступною активацією її функції після скасування препаратів. Найчастіше вагітність настає у 2 — 3-му циклах після припинення лікування в 10 — 15% хворих. Кломифенцитрат (клостилбегит, кломид, перготайм, серофен) — аналог хлортианизена, антиэстроген, з хімічного структурі подібний з синтетичним естрогеном — диэтилстильбэстролом, але з має эстрогенным дією на органы-мишени (матка, піхві та молочні залози). Зі збільшенням дози збільшується ефективність препарату, проте водночас зростає кількість важких ускладнень, як гиперстимуляция яєчників й поява в них лютеиновых кіст. Дозу препарату необхідно підбирати кожної хворої мами та у кожному циклі лікування індивідуально. Лікування слід розпочинати з 5-го дня з початку черговий менструальноподобной реакції після застосування гормонів (прогестероновая чи циклічна гормональні проби). У першому циклі лікування кломифен призначають по 50 мг на добу per os після їжі за одну і те час, протягом 5 днів. Під час циклу лікування хвора мусить бути оглянута лікарем у дні, відповідні овуляції, визначення цервикального числа і за можливості проведення УЗД моніторингу за дозріванням фолликула, контролем овуляції і станом ендометрію з виявлення стимулюючого дії кломифена. Огляд необхідний й у 2-ї фазі менструального циклу (7 — 9-ї день підйому базальної температури). У цьому звертають уваги на розміри яєчників з виявлення їх можливого збільшення і чекає появи лютеиновых кіст. Протягом циклу лікування необхідно ретельне вимір базальної температури. Якщо тем-пература залишається підвищеної протягом 16 днів і більше, це потрібно розцінювати як свідчення наступу вагітності і уточнити діагноз з допомогою визначення У — субъединицы ХГ в крові. До уточнення діагнозу годі було призначати повторні курси кломифена. У другому циклі лікування вибір дози препарату визначається ступенем стимуляції функції яєчників у першому циклі. Тож якщо доза 50 мг була достатньої для стимуляції функції яєчників у першому циклі і викликала овуляцію, але вагітність не наступала, можна повторити лікування тієї ж дозі. Якщо у першому циклі лікування овуляцію викликати зірвалася, то у другому циклі доза кломифена слід збільшити до 100 мг щодня за тієї ж тривалості прийому препарату (5 днів) з 5-го дня циклу. За відсутності ефекту в другому циклі лікування дозу препарату збільшують у наступні цикли терапії до 150 мг на добу, але з більш. Старанно підібрана доза кломифена зазвичай дозволяє провести лікування без жодних ускладнень і побічних реакцій. Проте в деяких хворих можуть з’являтися такі явища, як припливи спека, нудота, біль у печінки, зниження гостроти зору, посилення випадання волосся вся її голова. Ці явища ставляться до токсическому дії препарату й постраждалими свідчать про індивідуальної непереносимості кломифена. За появи подібних симптомів лікування має бути припинено без повторення лікування цим препаратом у майбутньому. При неефективності кломифена можлива стимуляція овуляції гонадотропинами. Менотропин — людський менопаузальный ганадотропін (ЧМГ) — пергонал (Сероно), хумегон (Органон), меногон (Ферринг), экстрагируемый з сечі жінок на період постменопаузы, є гормональним речовиною, що містить ФСГ і ЛГ у відсотковому співвідношенні 1:1. Ще замалий вплив ЧМГ стимулює зростання і дозрівання фолікулів, викликає підвищене рівня естрогенів, сприяє проліферації ендометрію. Препарат призначений для внутрішньом'язового введення. Дози ЧМГ підбираються індивідуально і може змінюватися як різних пацієнток, так однієї пацієнтки різних стадіях лікування. Для оцінки дозрівання фолікулів у відповідь запровадження препарату необхідно проводити контролю над лікуванням з допомогою ультразвукового сканування та визначенням рівня Е2 в плазмі крові. Лікування ЧМГ починають з 2 дня менструальноподобной реакції, викликаної гестагенами в добової дозі 1 — 2 ампули препарату. Попередньо на початок лікування на 2-ї день циклу проводять УЗД, що дозволяє виключити існуючі кистозные освіти у яєчниках і оцінити стан ендометрію. Ін'єкції продовжують до збільшення рівня Е2 в плазмі крові до 1000 пкмоль/л, візуалізації фолікулів за даними УЗД (Д-20 мм), товщини ендометрію (10 мм), і навіть показниками цервикального числа понад десять балів. Дозрівання фолікулів зазвичай триває протягом десяти — 12 днів. При відсутності реакції яєчників щоденна доза пергонала може бути збільшена до 2 — 3 ампул, однак цьому цьому випадку підвищується загроза виникнення синдрому гиперстимуляции яєчників. Курс лікування ЧМГ завершується запровадженням овуляторной дози ЧХГ — хорионического гонадотропина 5000 — 10 000 МЕ під час досягнення домінантним фолликулом діаметра щонайменше 18 мм товщини ендометрію 10 мм. Надалі призначають 3 підтримують дози ЧХГ: 1000 — 1500 МЕ внутримышечно з інтервалом в 3 — 4 дні гаданого терміну менструації. Для підтримуюча терапія і натомість ЧХГ можливо призначення гестагенов: дуфастон 10 мг 3 десь у добу чи прогестерон 2,5% - 1,0 внутримышечно упродовж 14-ти днів. Поруч із використанням схем з «чистими гонадотропинами «застосовують комбіновані схем лікування, які дозволяють знизити як сумарну дозу гонадотропінів в циклі стимуляції, а й лікування. З 5-го по 9-ї день циклу призначають кломифен в дозі 100 мг на добу, і натомість якого на 9-ї день циклу починають ін'єкції ЧМГ в дозі 1 — 2 ампули щодня до ознак зрілості фолікулів. Надалі лікування проходить за описаної раніше схемою. Можливе також запровадження ЧХГ і натомість стимуляції овуляції кломифеном не залучаючи ЧМГ задля забезпечення овуляторного піка ЛГ. Овуляторная доза ЧХГ у цій схемою стимуляції, зазвичай, вбирається у 4500 — 5000 МЕ. У 2-у фазу циклу можливо призначення підтримують доз препарату (по 1000 — 1500 МЕ внутримышечно з інтервалом в 3 — 4 дні гаданого терміну менструації). Однією з наступних досягнень гінекологічної ендокринології є застосування при стимуляції овуляції і суперовуляции препаратів чистого фоликул-стимулирующего гормону (ФСГ) (метродин, Гонал — Ф (Сероно), пурегон (Органон). Найбільш ефективно призначення цих препаратів під час лікування безплідності у пацієнток з синдромом ПКЯ (СПКЯ) й у програмі ЕКО і ПЭ. Терапія починається з 75 МЕ на добу упродовж 14-ти днів під медичним наглядом рівнів Е2 і ультразвукового моніторингу. Зміна дози препарату залежить від характеру і ступеня дозрівання фолікулів. Курс лікування завершується запровадженням 5000 — 10 000 МЕ ЧХГ. Поликистозные яєчники (ПКЯ). Діагностичними критеріями ПКЯ є: хронічна ановуляция і натомість порушення менструального циклу на кшталт олигочи аменореи; збільшення базального рівня секреції ЛГ і підвищення індексу ЛГ/ФСГ більш 2,0; помірковане підвищення рівня Т. Приблизно 12% випадків ПКЯ поєднуються з гиперпролактинемией. Підтвердити діагноз ПКЯ допомагає лапароскопія із наступною біопсією яєчників. При лапароскопії визуализируются збільшені по обидва боки яєчники з стовщеної, гладкою, блискучої капсулою і вираженим судинним малюнком, і навіть наявністю подкапсулярных, а також дрібніших кіст на розрізі. При морфологічному дослідженні біоптатів яєчників відзначають підвищення кількості примордиальных, зреющих і атретических фолікулів, відсутність повноцінних жовтих тіл, склероз і потовщення капсули. Патологію ендометрію діагностують в більшості хворих. Лікування хворих на ПКЯ при нормопролактинемии. Беручи до уваги, що ПКЯ найчастіше виявляють в жінок з вираженими нейрообменно-эндокринными порушеннями і надлишком маси тіла, гормональну терапію цього контингенту хворих починають тільки після нормалізації маси тіла, і проведення медикаментозної терапії, спрямованої на корекцію нейрообменно-эндокринных порушень. Наступним етапом лікування цій групі хворих є комбінованих эстроген-гестагенных препаратів по 1 таблетці з 5-го по 25-й день циклу, переривчастими курсами по 2 — 3 міс з досягнення ребаунд-эффекта і зменшення індексу ЛГ/ФСГ. Препаратом вибору в пацієнток з ПКЯ є препарат Диане-35, у якого антиандрогенными властивостями. Без позитивних успіхів у плані відновлення репродуктивну функцію від терапії на кшталт ребаунд-эффекта показано проведення наступного етапу лікування за допомогою прямих стимуляторів овуляції - кломифена і ЧМГ, в хворих з ПКЯ і змішаної формою гиперандрогении, визначеною за результатам добового ритму секреції Т і Ко, і навіть дексаметазоновой проби, застосовують сочетанную терапію дексаметазоном і кломифеном. Ефективність лікування безпліддя лише лікарськими препаратами у пацієнток з ПКЯ становить середньому 42% і від тривалості безплідності, ступеня гиперандрогении і супутніх нейрообменно-эндокринных порушень. За відсутності ефекту від гормональної терапії у плані відновлення репродуктивну функцію проводять лапароскопическую клиновидную резекцію чи каутеризацию яєчників. Гипоталамо-гипофизарная недостатність характеризується: негативною прогестероновой пробою і натомість знижених нижче базального рівня секреції ЛГ, ФСГ і Е2, яка свідчить про зниження резервних механізмів гипоталамо-гипофизарной системи. Основним клінічним проявом захворювання є гипогодотропная форма аменореи, причому частіше первинна. Серед этиологических причин гипогонадотропной аменореи провідна вроджена неповноцінність центрів гипоталамо-гипофизарной області. При клінічному обстеженні звертає увагу те що, що з третини пацієнток сімейний анамнез обтяжений порушенням менструальної функції і безпліддям. Під час огляду виявляють гипоплазию молочних залоз, і навіть зовнішніх і враження внутрішніх статевих органів. На краниограмме — мале турецьке сідло. Вторинна аменорея у пацієнток з гипоталамо-гипофизарной недостатністю, зазвичай, свідчить про наявність пухлини гіпофізу. Після винятку органічних змін гипоталамо-гипофизарной області на першому етапі лікування потрібно протягом 2 — 3 міс призначити замісну гормональну терапію: циклічну — микрофоллин разом із прогестероном чи комбіновані эстроген-гестагенные препарати за описаними раніше схемами. З другого краю етапі лікування починають стимуляцію овуляції ЧМГ. Стимуляція овуляції гонадотропинами проводиться як і, як і в пацієнток при гипоталамо-гипофизарной дисфункції по зазначеної раніше схемою. Слід зазначити, що з негативною прогестероновой пробі кломифен через її неефективності для стимуляції овуляції не застосовується. У клінічній практиці показано стимуляції овуляції і відновлення репродуктивну функцію під час введення релизинг-гормона в пульсуючому режимі з допомогою приладу «Цикломат ». Препарат вводиться внутрішньовенно через постійний катетер мини-насосом кожні 90 хв. Такий режим запровадження препарату дозволяє імітувати природний циркадианный ритм секреції релизинг-гормона, що, своєю чергою, нормалізує секрецію гонадотропных гормонів і функцію яєчників. Частота стимуляції овуляції при застосуванні цього методу становить близько 70%, частота наступу вагітності - 62%. Проте зважаючи на те, що результати терапії з допомогою «Цикломата «порівняти з результатами лікування гонадотропинами, а лікування надзвичайно висока, метод не знайшов широко він в клініці. Яичниковая чи гипергонадотропная аменорея. Яичниковая аменорея обумовлена відсутністю чи поразкою фолликулярного апарату в корковом шарі яєчника разом й характеризується негативною прогестероновой пробою на тлі значного підйому рівня ЛГ і ФСГ та зниження рівня Е2 в плазмі крові. Частота гипергонадотропной форми аменореи становить від 10 до 15%. Застосування традиційної гормонотерапії цього контингенту хворих неефективно. Методом вибору є програма ЕКО і ПЭ з допомогою донорської яйцеклітини. НЛФ циклу — це порушення функцій яєчників, що характеризується гипофункцией жовтого тіла, і зниженням рівня прогестерону (П) в плазмі крові. НЛФ то, можливо діагностовано у разі порушення менструального циклу на кшталт олигоменореи і за регулярному ритмі менструацій. Причинами НЛФ можуть бути: гиперпролактинемия, гиперандрогения, гіпотиреоз, хронічні запальні захворювання органів малого таза, ендометріоз. Діагноз НЛФ грунтується на даних тестів функціональної діагностики: скорочення 2-ї фази циклу до менш 10 днів, зниження амплітуди коливань базальної температури між 1 і 2-ї фазою циклу менш як на 0,5 градуси, зниження рівня прогестерону менш 15 пмоль/л в фазу розквіту жовтого тіла, неповноцінна фаза секреції в эндометрии, за даними патоморфологического дослідження, проведеного на виборах 4 — 6-ї день підйому базальної температури. Найточнішою діагностичним ознакою НЛФ не визначення рівня прогестерону в фазу розквіту жовтого тіла, а патоморфологическое дослідження ендометрію, що дозволяє оцінити його рецепторні здібності. Лікування починають із призначення эстроген-гестагенных препаратів по 1 таблетці щодня з 5-го по 25-й день циклу протягом 2 — 3 міс з досягнення ребаунд-эффекта. Виразність ребаунд-эффекта встановлюють по даним ТФД й рівнем П в плазмі крові протягом 2 — 3 міс після скасування препарату. Можливо починати лікування на кшталт замінній терапії чистими гестагенами у 2-у фазу циклу. Призначають 1% розчин прогестерону по 1 мл чи оральні гестагены в дозі 10 мг на добу з 16-го по 25-й день циклу протягом 2 — 3 міс. Застосування зазначених методів лікування веде до відновлення репродуктивну функцію у 30% пацієнток з НЛФ. За відсутності ефекту від проведення зазначеної терапії проводять стимуляцію овуляції кломифеном протягом 3 — 5 циклів у дозі 50 — 150 мг на добу з 5-го по 9-ї день циклу по описаної раніше схемою, а при неефективності - кломифеном і ЧХГ. Кломифен призначають з 5-го по 9-ї день циклу під медичним наглядом УЗИ-мониторинга зростання фолікулів, ЧХГ в дозі 4500 ОД вводять внутримышечно під час досягнення преовуляторного фолликула діаметром щонайменше 18 мм товщини ендометрію щонайменше 10 мм, надалі призначають підтримують дози 1000 — 1500 ОД ЧХГ з інтервалом в 3 — 4 дні терміну гаданої менструації. Стимуляція овуляції ЧМГ також можлива, якщо інші методи терапії виявилися неефективні. Стимуляцію проводять за схемою, описаної розділ гипоталамо-гипофизарная дисфункція під медичним наглядом УЗИ-мониторинга ріст фолікулів й універсального визначення рівня Е2 в плазмі крові. Попередньо на 2-ї день циклу проводять УЗД із метою уникнення кіст яєчників і патології ендометрію. Якщо НЛФ обумовлена гиперпролактинемией, лікування проводять як із функціональної гиперпролактинемии. При гиперандрогении і НЛФ починають терапію дексаметазоном в дозі 0,25 мг (½ таблетки) на добу з 1-го дня циклу у безперервному режимі щонайменше ніж 6 міс під медичним наглядом ТФД та об'єктивності даних базальної температури. Дозу дексаметазона надалі коректують індивідуально залежно з показників ДЭА-С, До і Т в плазмі крові й рівня 17 КС в сечі, які визначають п’ять — 7-й день кожного циклу лікування. За відсутності вагітності у перших 2 циклу прийому препарату з 3-го циклу і натомість дексаметазона призначають кломифен з 5-го по 9-ї день циклу в добової дозі 50 — 150 мг протягом 3 — 5 міс. При неефективності проведеної терапії можливо на тлі дексаметазона застосування ЧМГ і ЧХГ. Насамкінець відзначити, що з правильно поставленому діагнозі успіх поетапної диференційованої терапії ендокринної безплідності становить 60 — 70%, що хорошим показником відновлення репродуктивну функцію у пацієнток з бесплодием.

Стаття Д-р мед. наук Т.В. Овсянникової, канд. мед. наук Д. П. Камиловой, канд. мед. наук И. Е. Корнеевой «Етапи стимуляції овуляції при ендокринному безплідді у жінок »