Історія хвороби - Глаукома

Паспортная часть.

1. Байрамгалина Салія Саддиковна.

2. Рік народження — 1938 (62 года).

3. Пол — женский.

4. Професія — техничка.

5. Освіта — 6 классов.

6. Дата та палестинці час надходження — 28.04.2000.

Жалобы.

Зараз курации хвора пред’являла скарги на біль у оку зліва, гиперемию і слезотечение.

Anamnesis morbi.

Вперше захворювання очей було діагностовано в 1984 року, коли було поставлений діагноз початкова катаракта лівого очі. Суб'єктивних проявів не зазначає. Близько чотирьох років тому я вперше поступово з’явилася біль у лівому оку, гіперемія. Часом приступообразно з’являвся «туман «у власних очах, розглядаючи джерело світла — райдужні кола довкруг нього. У 1998 року обстежилася в ОКБ № 1, після чого лікувалася самостійно очними краплями (що саме препарат назвати не може). 04.05.2000 була прооперирована в ОКБ № 1 (екстракція кришталика зліва, интраокулярная лінза; антиглаукоматозная операція). У дитинстві зазначає захворювання лівого очі, який саме назвати затрудняется.

Anamnesis vita?

Туберкульоз, захворювання, рак, цукровий діабет, психічні захворювання, спадкові захворювання в себе і його родичів заперечує. Батьків — захворювання очей — глаукома. З перенесених захворювань зазначає дитячі інфекції і простудні. Простудними захворюваннями хворіє рідко. Народилася 1938 року. Росла і розвивалася в нормальних соціально-побутових умовах. Освіта — 6 классов.

Травми та постійні операції заперечує. Сімейний стан: заміжня. Діти: дві дочки, що з її слів здоровы.

Алергію, переливання крові й кровезамещающие рідини заперечує. Нині умови харчування нормальні, соціально-побутові умови удовлетворительные.

Status presens communis.

Загальне стан задовільний, свідомість ясне становище активне. Вираз обличчя спокійне. Статура правильне. Конституція — нормостеник.

Шкірні покрови чисті, блідо-рожевої забарвлення. Шкіра нормальної вологості, тургор не знижений. Видимі слизові оболонки рожеві. Подкожно-жировая клітковина розвинена сильно, рівномірно розподілено з усього тілу. Набряків нет.

Лімфатичні вузли не збільшено, при пальпації безболісні, подвижны.

Волосся вся її голова блискучі. Нігті на руки годі й ногах мають овальну форму, блискучі, без исчерченности і повреждений.

М’язи розвинені помірковано, тонус нормальний. При пальпації хворобливості і ущільнення не обнаружено.

Частини скелета пропорційні одна одній. Кісткова система без деформацій. Хворобливості кісток при пальпації і поколачивании немає. Суглоби звичайній форми та конфігурації. Активні руху на суглобах повному обсязі, характерне кожної пари суглобів. При русі шумів й болючості нет.

Система дыхания.

Подих через ніс вільне. Форма грудної клітини нормостеническая. Однаково бере участь у акті дихання. Тип дихання — черевної. Частота дихання 18 разів у хвилину. Співвідношення вдиху і видиху 1:2. Подих глибоке, ритмичное.

Серцево-судинна система.

Артерії на кінцівках і шиї невеликі, видима пульсація їх відсутня. Артеріальна стінка плотно-эластической консистенції, рівна, легко стискається. Пульс на променевих артеріях 83 на хвилину, середнього наповнення і напруження, ритмічний формою, однаковий обох руках. Відня кінцівок, шиї, невеликі. Пальпаторно м’які, безболісні, помірковано виражені, не набряклі, без узловатостей. Відня шиї не пульсують. Частота серцевих скорочень 83 удару на хвилину. Ритм правильный.

Система органів пищеварения.

Запах з ротовій порожнині звичайний. Кариозных зубів немає. Мова чистий, рожевий, сосочки збережені. Десни чисті, рожеві, не кровоточать. Слиновиділення достатнє. Зів не змінено. М’яка й твердого небо без особливостей. Мигдалини невеликі, не виступають через дужок, не спаяні із нею, чисті, рожевого кольору. Задня стінка горлянки рожева, чиста. Ковтання вільне, проходження рідкої та міцної їжі вільне, безболісне. Поперхивания при їжі немає. Форма живота нормальна: вагітною стоячи трохи видається вперед, лежачи трохи опуклий — виходить поза фронтальну площину грудях на 2−3 см.

Стілець оформлений, 1−2 рази на добу, коричневого кольору, з каловым запахом, без примесей.

Мочевыделительная система.

Сечовипускання не утруднено (вільне, безболісне), діурез достатній, дизурических явищ нет.

Статева система.

Розвиток статевої системи відповідає вікові. Фенотип жіночого типу. Жіночий тип оволосения.

Фізичне і розумовий розвиток відповідає возрасту.

Нервова система і органи чувств.

Збережена орієнтування на місці, в часі та конкретної історичної ситуації. Контактний. Настрій рівне. Апетит знижений. Нав’язливі ідеї, суїцидальні думки й наміри заперечує. Поведінка під час огляду адекватне. Парастезии, паралічі відсутні. Чутка, нюх, смак, дотик гаразд. Сон спокійний. Тривалість 8−10 часов.

Офтальмологічний статус.

Дослідження стану глаз:

Найменування исслед. області Oculus dexter Oculus sinister.

Область орбіти Шкіра століття не змінена. Край століття шириною 2 мм. По переднього ребру ростуть вії. Зростання вій правильний. Очна щілину довжиною 29 мм, шириною 8 мм. Краї орбіти гладкі, при пальпації безболісні. Шкіра століття не змінена. Край століття шириною 2 мм. По переднього ребру ростуть вії. Зростання вій правильний. Очна щілину довжиною 29 мм, шириною 8 мм. Краї орбіти гладкі, при пальпації зазначає помірну болезненность.

Слезопроводящий апарат Слізна заліза не пальпируется. Слезостояния немає. Слізні точки занурені в слізне озеро, при надавливании галузь слезного мішка гнійного відокремлюваного з слізних точок немає. Слізна заліза не пальпируется. Слезостояния немає. Слізні точки занурені в слізне озеро, при надавливании галузь слезного мішка гнійного відокремлюваного з слізних точок нет.

Кон’юнктива століття та перехідних складок Блідо-рожевого кольору, гладка, блискуча, відокремлюваного немає. Блідо-рожевого кольору, гладка, блискуча, є убоге cерозное отделяемое.

Становище очного яблука в орбіті. Становище правильне, очне яблуко звичайного розміру, кулястої форми, руху на обсязі, безболісні. Конвергируют симетрично. Становище правильне, очне яблуко звичайного розміру, кулястої форми, руху на обсязі, безболісні. Конвергируют симметрично.

Склера Склера білого кольору, поверхню гладка, передні цилиарные судини не змінені. Кон’юнктива очного яблука прозора, блискуча. Симптом кобри. У внутрішньому сегменті - ділянку жовтого кольору овальної форми (дистрофія кон’юнктиви). Склера білого кольору, поверхню гладка, передні цилиарные судини не змінені. Кон’юнктива очного яблука прозора, блискуча. Змішана ін'єкція. Геморагії. У верхньому сегменті - фільтраційна подушка (пласка) — ділянку злегка приподнимающейся, отечной коньюнктивы.

Роговиця Прозора, блискуча, дзеркальна, чутливість збережена. На периферії - помутніння роговиці (arcus senilis). Прозора, блискуча, дзеркальна, чутливість збережена. На периферії - помутніння роговиці (arcus senilis).

Передня камера очі Глибина 2 мм, волога передній камери прозора. Глибина 1,5 мм, волога передній камери прозрачна.

Райдужка Райдужка коричневого кольору, малюнок чіткий, пігментна облямівка зіниці слабко виражена. Зіницю у центрі райдужної оболонки, круглий, 2 мм в діаметрі (медикаментозний миоз). Пряма, содружественная реакція зіниці світ — відсутня (медикаментозний миоз). Райдужка коричневого кольору, малюнок чіткий, пігментна облямівка зіниці збережена. Зіницю у центрі райдужної оболонки, круглий, 3 мм в діаметрі. Пряма, содружественная реакція зіниці світ ;

Рефлекс з очного дна Рожевий, склоподібне тіло прозоре. Рожевий, склоподібне тіло прозоре. З огляду на рефлексу з очного дна отвори в оптичної осі глаза.

Кришталик ока Прозорий, становище правильне. Артифакия.

Гострота зору без корекції VISUS OD — 1,0 VISUS OS — 0,3 Не піддається коррекции.

Вигляд клінічної рефракції эмметропия миопия.

Гониоскопия кут відкритий, вузький, профіль кута ростральний. Пігментація трабекул нижня. кут відкритий, вузький, профіль кута ростральний. Пігментація трабекул нижняя.

Тригодинна тонометрия (пилокарпин). OD 36−34−29 -34−27−31−30 OS 36−30−32−38−29−36−32.

Тонография після операції: Po= 29; З= 0,26 КБ= 111;

Очне дно Диск зорового нерва блідо-рожевого кольору, контури чіткі. Екскавація розширено.

Дослідження полів зору 55 55 75 70 40 75 70 50 Поле зору маленькі об'єкти — до 40 градусов.

Межцентровое відстань 64 мм.

Попередній діагноз і лікувати його обоснование.

З скарг, даних анамнезу і физикального обстеження можна поставити наступний діагноз: Змішана глаукома правобічна I; Змішана глаукома лівостороння оперированная II з. Лівостороння атерофакия.

Обгрунтування діагнозу: глаукома, позаяк у анамнезі є скарги на періодичне поява райдужних кіл розглядаючи джерело світла, нечіткість зору біль у оку. Під час огляду: OD — симптом кобри, глибина передній камери — 2 мм. OS — глибина передній камери — 1,5 мм, стан після синустрабекулэктомии (у верхній відділі - пласка фільтраційна подушка).

Дані додаткових методів исследования:

Тригодинна тонометрия (пилокарпин):OD — 36−34−29−34−27−31−30.

OS — 36−30−32−38−29−36−32.

Гониоскопия: обидва ока — кут відкритий, вузький, профіль кута — ростральний. Пігментація трабекул.

Поле зору ОS на маленькі об'єкти — до 40 градусов.

Очне дно: OD — диск блідо-рожевого кольору, контури чіткі, екскавацію расширена.

OS ;

Змішана глаукома, оскільки є ознаки як закрытоугольной (при гониоскопии — кут очі вузький, профіль кута ростральний; в анамнезі - що з’являються біль у оку, райдужні кола розглядаючи джерело світла, затуманювання), і открытоугольной глаукоми (при гониоскопии — кут открыт).

OD — Змішана глаукома I — бо немає крайової экскавации ДЗН і специфічних змін — у периферичному полі зрения.

OS — Змішана глаукома II з — оскільки зору на маленькі предмети — до 40 градусів, з — оскільки рівень внутріочного тиску — високий (більш 33 мм рт. ст.).

Лівобічна атерофакия — позаяк у анамнезі - екстракція катаракты, интраокулярная лінза і за об'єктивному дослідженні і натомість рефлексу з очного дна — отвори по оптичної осі глаза.

Диференціальний диагноз.

1. Афакия: ознаками афакии є - глибока передня камера (в нашої хворий OD — 2 мм, OS — 1,5 мм), тремтіння райдужної оболонки (иридоденез) під час руху очі (відсутня в нашої хворий), різку зміну рефракції очі (якщо эмметропия, то, при афакии вийде сильна гиперметропия, а й у нашої хворої була эмметропия, а стала міопія), гострота зору звичайно перевищує 0,04 — 0,06 (в нашої хворий — 0,3).

2.Катаракта: скарги на зниження зору, ступінь якої від величини, інтенсивності і слабким місця помутніння. Важливим знаком є розвиток короткозорості літньому віці. Огляд — якщо помутніння в кришталику перебуває у області зіниці, його помітні неозброєним оком; при бічному висвітленні помутніння лінзи здаються сірими, а що проходить світлі - чорними і натомість червоного рефлексу з очного дна. Незамінним методом дослідження кришталика є биомикроскопия з допомогою щілинній лампи. Усі перелічені ознаки відсутні в нашої больной.

3. Артифакия: в анамнезі катаракта лівого очі, оперативне лікування — екстракція катаракти (интраокулярная лінза). У що проходить світлі - і натомість рефлексу з очного дна отвори по оптичної осі очі - місця фіксації интраокулярной линзы.

Остаточний диагноз.

Змішана глаукома правобічна I; Змішана глаукома лівостороння оперированная II з. Лівостороння атерофакия. Післяопераційний конъюнктивит.

Етіологія і патогенез.

Змішана форма глаукоми характеризується поєднанням щодо одного оку обох основних механізмів підвищення ВГД.

Этиологическая і патогенетическая ланцюг первинної открытоугольной глаукомы:

1)генетические ланки; 2) изменения загального характеру; 3) первичные місцеві функціональні і дистрофічні зміни; 4) нарушения гідростатики й гідродинаміці очі; 5) повышение внутріочного тиску; 6) вторичные судинні розлади, дистрофія і дегенерація тканин; 7) глаукоматозная атрофія зорового нерва.

Чи не в кожного хворого патогенетическая ланцюг розгортається від першого аж до останнього ланки. Патологічний процес може тимчасово зупинитися чи розвиватися так повільно, що глаукома в клінічному сенсі не встигає виникнути протягом жизни.

1. Спадкоємність грає на вирішальній ролі у виникненні первинної глаукоми. Про це та свідчать результати обстеження найближчих родичів хворих глаукомою, однакова поширеність глаукоми країни з різним кліматом й життя, у міській та жителів сільської місцевості в різних шарах населення. Попри численні дослідження, певного впливу чинників середовища на захворюваність глаукомою не установлено.

Генетичні впливу, що зумовлюють виникнення первинної глаукоми, носять, очевидно, складний характері і не зводяться до дії одного гена. Вони визначають інтенсивність вікових змін у організмі, місцеву реакцію на оці на вікові зрушення і анатомічні особливості дренажної області очі й диска зорового нерва.

2. Зміни загального характеру (судинні, ендокринні, обмінні, імунні) впливають на регуляцію внутріочного тиску, процеси гомеостазу, виразність вікових порушень у різних структурах очі, насамперед у його дренажном апараті, і навіть на толерантність зорового нерва до підвищеному внутриглазному давлению.

3. Первинні дистрофічні зміни — це, які передують виникненню глаукоми і пов’язані з дією на очей підвищеного внутріочного тиску. До них відносять вікові і патологічні (при загальних захворюваннях, псевдоэксфолиациях та інших.) зміни у трабекулярной діафрагмі, що призводять до її проникності і упругости.

До місцевим функціональним порушень ставляться зміни гемодинамики, коливання швидкістю освіти водянистої вологи, атонія цилиарной м’язи. Місцеві функціональні і трофічні розлади створюють передумови у розвиток трабекулярного і каналикулярного блоків, що порушують циркуляцію водянистої вологи в глазу.

4. Механічні ланки в патогенезі первинної глаукоми розпочинаються з прогресуючого порушення гідростатичного рівноваги. В якомусь етапі усе веде до розвитку функціонального блоку шлеммова каналу та трабекулярной мережі, у результаті відтік рідини порушується і внутріочне тиск підвищується. Глаукома починається лише цього моменту. Істотну роль її виникненні грають генетично зумовлені особливості у структурі очі, які полегшують виникнення функціонального блока.

5. Високе внутріочне тиск і порушення відносин між тканинами очі (придавливание трабекулы до зовнішньої стінці шлеммова каналу) служать причинами вторинних циркуляторных і трофічних розладів. На первинний глаукоматозный процес, викликаний функціональним блоком дренажної системи очі, нашаровується сутнісно вторинна глаукома, що з деструктивними змінами у дренажної зоні склеры.

6. Розвиток глаукоматозной атрофії зорового нерва пов’язаний з підвищенням ВГД до деякого порогового, індивідуально варьирующего рівня, отделяющего толерантне тиск від патологічного. Важливою особливістю глаукоматозной атрофії ДЗН є повільний розвиток процесу, звичайно протягом кілька років. У цьому атрофія ДЗН починається не відразу після підвищення тиску до порогового рівня, через тривалий латентний період, исчесляемый місяцями і годами.

Основним ланкою в патогенезі первинної закрытоугольной глаукоми є внутрішній блок дренажної системи очі, тобто. блокада кута передній камери коренем райдужної оболонки. Описано три механізму такий блокады.

1. Прикорневая складка райдужної оболонки, що настає у результаті розширення зіниці, закриває фильтрационную зону кута переднейй камери. Такий механізм внутрішнього блоку може бути при вузькому вугіллі, гострої вершині і задньому становищі шлеммова каналу. (цей механізм найбільш імовірний в даної больной).

2. У очах із відносним зрачковым блоком кут передній камери може закриватися випнутим кпереди коренем радужки.

3. Зміщення склистого тіла кпереди внаслідок скупчення рідини у задній відділі очі можуть призвести до виникнення переднього витреального і хрусталикового блоків. У цьому корінь райдужної оболонки придавливается до трабекуле хрусталиком і стекловидным телом.

Під час гострого нападу глаукоми внутріочне тиск сягає високого рівня, і корінь райдужної оболонки з великою силою придавливается до передній стінки кута передній камери. Роздратування больових рецепторів призводить до подальшому реактивному підвищенню внутріочного тиску, розширенню судин та підвищення їх проникності. Через війну ушкодження тканини райдужної оболонки і странгуляции окремих судин розвиваються некротические і запальні прцессы із заснуванням гониосинехий і синехий краєм зіниці, атрофією райдужної оболонки сегментарного і дифузійного типу, дрібними субкапсулярными помутнениями хрусталика.

Лечение.

I OD: 1. Гипотензивная медикаментозна терапія: миотики холиномиметического дії - 1% розчин пилокарпина 3 десь у день, бетта-блокаторы — бетаксолола гидрохлорид 0,5%.

2.При приступах закрытоугольной глаукоми: 1% розчин пилокарпина протягом першої години щоп’ятнадцять хвилин, потім через кожні 30 хвилин, потім за годину; клофелин 2−3 десь у день; диакарб (0,5 р, потім 0,25 р 4 десь у день), гарячі ножные ванни. Без досить вираженого ефекту від лікування через 3−4 години після вступу внутрішньовенно вводять фуросемид і дроперидол.

3. Що стосується неефективності медикаментозного лікування пргоизводят хірургічне чи лазерне лечение.

II OS: 1. Антибіотики — левоміцитин 3 десь у день, стероидные препарати — дексаметазон 2 десь у день.

2. Препарати, що покращують трофику і микроциркуляцию — кавинтон — 5 мг 3 десь у день, трентал — 0,1 р 3 десь у день, дипиридамол — 0,025 р 3 десь у день.

3. Антиоксиданти і вітаміни — аскорутин по 1 таб. 2 десь у день, нікотинова кислота — 0,1 р 2 десь у день, токоферолу ацетат — 0,05 р 2 десь у сутки.

III Загальні рекомендации:

а) Дотримання гігієни органу зрения.

б) Харчування — рациональное.

в) Адекватна фізична нагрузка.

р) Раціональне висвітлення робочої области.

буд) Профілактичні огляди у офтальмолога.

Прогноз.

При первинної глаукомі у разі своєчасного і правильного лікування благоприятный.

OD — прогноз сприятливий за умови правильного лечении.

OS — прогноз щодо сприятливий (зорові функції не восстановятся).

1. Нестеров О. П. Глаукома.- М.: Медицина, 1995.

2. Краснов М. М. Мікрохірургія ока. — Москва: Медицина, 1980.

3. Катаракта та організаційні засади її лікування: Учеб. посібник/ Прим. авт. кіл.: В.С. Бєляєв, В.І. Баранчиків, В. В. Кравчинина, Н. В. Душин, П. О. Гончар. — М.: Вид-во УДН, 1991.

4. Довідник практичного лікаря/ Під ред. А. И. Воробьева. — М.: Медицина, 1992. — Том 2.