Історія хвороби з терапії

Паспортная часть.

1. Ф.И.О.: Новикова Надія Порфирьевна.

2. Пол: женский.

3. Вік: 75 років (03.06.1923 г.).

4. Постійне місце проживання: Москва, Балаклавський проспект, 34−7-17.

5. Професія: Пенсионерка.

6. Дата надходження: 21.01.99 г.

7. Дата курации: 08.02.99 г.

8.

II. Жалобы.

По прибутті на кашель із незначною кількістю мокроти, підвищену температуру (до 39,2?), незначну задишку, скрутність який у лівій половині грудної клітини за подиху, загальну слабкість, головну боль.

Зараз курации: Протягом часу лікування стан помітно поліпшилося, кашель продовжує турбувати, зазначає отхождение незначної кількості слизової мокроти; загальна слабкість збереглася, температура в норме.

III. Anamnesis morbi.

Вважає себе хворий впродовж останніх 15−20 років, коли відразу після догляду пенсію, влаштувалася працювати прибиральницею. Роботу було пов’язані з несприятливими температурними режимами. У осінньо-зимовий період часто відчувала нездужання, 1−2 рази на рік брала лікарняний. Три роки роботи звільнилася, але з тих щонайменше продовжувала хворіти по 1−2 рази на рік. Симптоми захворювання частіше звучали однаково: підвищення до 37,6 — 38,2?С, приєднання кашлю зі жалюгідним кількістю безбарвної, трудноотделяемой мокроти, загальна слабкість, періодично з’являлася задишка у спокої. Протягом 10 років дільничний терапевт ставив діагнози ГРВІ чи ГРЗ, але хвора самостійно приймала антибіотики (частіше еритроміцин), що призводило помітному поліпшенню. Температура спадала через 7−8 днів. Кількість мокроти незначно збільшувалася на той час, кашель слабшав. Одужання наставало на 2−3 тижню. Три роки тому на зміну дільничного терапевта поставили діагноз хронічного бронхіту. Останні 2−3 року частота загострень збільшилася до 3−4 разів на год.

Останнє погіршення стану відбулося протягом 3 тижні тому, коли під час чергової загострення хронічного бронхіту, можна помітити погіршуватися самопочуття (цьому передував вихід на на 4−5 день загострення хронічного бронхіту): поступове наростання температури (за 24 години до 38,4?С), незначний озноб і пітливість, посилення кашлю, поява задишки. За добу від початку зростання температури, викликала дільничного терапевта, який викликав швидку допомогу. Зараз госпіталізації температура підвищилася до 39,0?С.

IV. Історія життя (Anamnesis vitae).

Стислі біографічні дані: Народилася 1923 року, в Горьковської області, село Нове Ахматово дев’ятим дитиною у ній; має середнє образование.

Семейно-половой анамнез: Живе одна. Перенесла одну вагітність; синові 48 років. 5 м.

Трудової анамнез: Працювала бухгалтером в стройуправлении, після виходу пенсію влаштувалася працювати уборщицей.

Побутовий умови: нормальные.

Харчування нерегулярне, збалансоване, достатньої калорийности.

Шкідливі звички: отрицает.

Перенесені захворювання: перехворіла дитячими інфекційними заболеваниями.

Операції: 25 років як розв’язано перенесла аппендэктомию. Приблизно водночас лежала у лікарні щодо видалення каменів обох нирок, де була поставлений діагноз кіста лівої нирки. 20 років тому була прооперирована щодо видалення вузловий міоми матки.

Близько 20 років тому був поставлений діагноз Гіпертонічна хвороба, трохи згодом поставлений діагноз ІХС: стенокардія. У 1992 року перенесла ОНМК.

Діагноз поліартрит поставили приблизно 15 років назад.

Аллергологический анамнез: заперечує алергічні реакцію препарати, продукти і пилок растений.

V. Наследственность.

За твердженням хворий у ній чотири старші сестри померли від інфаркту міокарда. Наявність в найближчих родичів злоякісних новоутворень, ендокринних, психічні розлади, а як і його присутність серед анамнезі туберкульозу, сифілісу, гепатиту, хвора отрицает.

VI. Справжнє стан (Status praesens).

Загальний осмотр

Загальне стан хворого — задовільний; ясне сознание.

Статура: нормостенический тип, зростання 153 див., вагу 92 кг, постава сутуловатая, при ходьбі кульгає, що пов’язані з артрит лівого колінного сустава.

Температура тіла 36,8 градусів. Вираз обличчя — спокойное.

Шкірні покрови: блідого кольору; цианоза не відзначається. Шкіра суха, тургор знижений; аномалій пігментації немає; судинних змін крововиливів немає. Слизові бліді. Висипів на шкірі й слизових, видимих новоутворень нема. Нігті без деформаций.

Подкожно-жировая клітковина: розвинена, найбільш виражена на животі, поперекових областях і стегнах, не болюча при пальпації, незначна пастозность голеней.

Лімфатичні вузли: основні групи лімфатичних вузлів при пальпації не увеличены.

М’язи задовільною ступеня розвитку, тонус знижений, безболезненны.

Кістки: не мають відчутних змін. Суглоби: відзначаються зміни у наступних суглобах: незначні, практично безболісні деформації лучезапястных суглобів обох рук, виражена деформація лівого колінного суглоба, із незначною хворобливістю при пальпації; хвора як і пред’являє скарги на біль у хребті, що носять приступообразный характер, все частіші на зміну становища. Щитовидна заліза не пальпируется.

Система органів дыхания.

Осмотр

При зовнішньому огляді патології воздухоносных шляхів не відзначається. Грудна клітина має нормостеническую форму. Викривлення хребта немає. Зазначається болючість при пальпації хребта по остистым отросткам.

Подих по грудному типу, поверхове, ритмічне, 20 разів у хвилину, симметрично.

Пальпация.

Еластичність грудної клітини трохи знижена, голосове тремтіння посилено незначно по лівої задньої пахвової линии.

Перкуссия.

Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на симетричних ділянках грудної клетки.

Аускультация.

Основний дихальний шум: Симетричний везикулярне дыхание.

Побічні дихальні шуми визначаються дзвінкі, дріднопузирчасті хрипи зліва по середньої, задньої подмышечным і лопаточной линиям.

Система органів кровообращения.

Жалобы.

Болі у сфері серця стискає характеру локализующиеся переважно за грудиною; носять приступообразный характер (після фізичної навантаження), тривалістю частіше трохи більше 10 минут.

Задишка і ядуха не супроводжують приступы.

Серцебиття не отмечала.

Набряків зрідка виникають, ні з чим не связывает.

Осмотр

Огляд шиї: Шийні судини не змінені, выбухание і патологічної пульсації не отмечается.

Біля серця патологічних змін (припухлості, видимі пульсації, «серцевого горба») не отмечаются.

Пальпация.

Верхівковий поштовх в V межреберье, по срединноключичной линии.

Серцевий поштовх не определяется.

Эпигастральная пульсація отсутствует.

Тремтіння у сфері серця: не отмечается.

Перкуссия.

Визначається усунення кордонів серця вліво на 1 див. кнаружи від срединно-ключичной линии.

Аускультация.

Тони ритмічні, приглушені, визначається відповідність тонів. Додаткові тони і шуми не выслушиваются.

Дослідження сосудов.

Артеріальна пульс: частота близько 80 ударів на хвилину, нормального напруги, наповнення і величины.

Дослідження вен: шийні вени не выбухают, видима пульсація відсутня, венний пульс не визначається. На яремної вені «шум дзиги» не выслушивается.

Система органів пищеварения.

Шлунково-кишковий тракт.

Осмотр

Порожнину рота: Мова вологий, не обкладений нальотом. Зуби вимагають санації, ясна без запалення і изъязвлений. Тверде небо блідо-рожевого цвета.

Живіт округлої форми, незначно збільшений у розмірі, з допомогою жирових відкладень. Видимої перистальтики шлунку й кишечнику, наявність венозних коллатералей не отмечается.

Перкуссия.

Выслушивается тимпанический перкуторный звук.

Пальпация.

Поверхнева орієнтовна пальпация: Живот м’який безболісний. Симптоми Щоткіна — Блюмберга і Менделя отрицательные.

Аускультация.

Перистальтика кишечника выслушивается чітко. Шум тертя очеревини, судинні шуми не выслушивается.

Печінка і жовчні пути.

Перкуссия.

Нижню межу печінки по правому подреберью.

Пальпация.

Край печінки пальпируется під правої реберної дугою, закруглений, м’який, болючий при пальпації, поверхню гладкая.

Розміри печінки по Курлову:

по правої срединно-ключичной лінії? 11 см,.

по передній середньої лінії? 9 см,.

по лівої реберної дуги? 7 см.

Жовчний міхур: не пальпируется.

Селезенка.

Осмотр

Випинання у сфері лівого підребер'я отсутствует.

Пальпация.

Селезінка не пальпируется.

Сечостатева система.

Осмотр

Припухлість, почервоніння шкіри у поперекової області не відзначаються. Болі не турбують. Надлобковая область выбухает. Оволосение жіночого типу. Набряки отсутствуют.

Перкуссия.

Болі при поколачивании у сфері попереку не возникают.

Пальпация.

Сечовий міхур не пальпируется.

Больові точки безболезненны.

Нервова система і органи чувств.

Осмотр

Стан психіки: ясне свідомість, орієнтована на місці і часу, товариська, адекватно сприймає вопросы.

Дослідження черепно-мозкових нервів: гострота зору знижена, реакція зіниць світ нормальна, обличчя симетрично. Менингиальные симптоми: отсутствуют.

Рухова сфера: знижена. Судоми, тремор відсутні. Чутлива сфера: пальпаторная болючість у процесі нервових корінців не визначаться, порушення шкірної та глибокої чутливості немає. Рефлекси збережені. Йдеться без отклонений.

Вегетативна нервова система без особенностей.

IX. Дані лабораторних, інструментальних методів исследования.

Загальний аналіз крови.

від 21.01.99.

Показники Результат Норма Разряд.

Гемоглобін 118 120,0−140,0 г/л.

Еритроцити 4,4 3,9−4,7 1012/л.

Колірний показник — 0,85−1,05 ;

Лейкоцити 6,7 4,0−9,0 109/л.

Моноцити 6 3−11%.

Эозинофилы 5 0,5−5%.

Лімфоцити 26 19−37%.

Тромбоцити — 180,0−320,0 109/л.

ШОЕ 5 2−10 мм/ч.

від 25.01.99.

Показники Результат Норма Разряд.

Гемоглобін 134 120,0−140,0 г/л.

Еритроцити 3,6 3,9−4,7 1012/л.

Колірний показник — 0,85−1,05 ;

Лейкоцити 6,6 4,0−9,0 109/л.

Моноцити 2 3−11%.

Эозинофилы 1 0,5−5%.

Лімфоцити 43 19−37%.

Тромбоцити — 180,0−320,0 109/л.

ШОЕ 20 2−10 мм/ч.

Б/х крови.

23.01.99.

Показник Значення.

Загальний білок 65 г/л.

Фібриноген — м/г%.

Сечовина — ммоль/л.

Креатинін — ммоль/л.

Холестерин — ммоль/л.

Трииглицериды — ммоль/л.

? — Ліпопротеїди — ммоль/л.

Білірубін общ. 12,6 мкмоль/л.

связ. 0,2 мкмоль/л.

Калій — ммоль/л.

Натрій — ммоль/л.

АлАТ 24 ммоль/л.

АсАт 28 ммоль/л.

Глюкоза 5,2 мкмоль/л.

Аналіз сечі по нечипоренко.

19.01.99.

ПОКАЗНИК РЕЗУЛЬТАТ.

Лейкоцити 452,0 млн/л.

Еритроцити Нег.

Циліндри Нег.

05.02.99.

ПОКАЗНИК РЕЗУЛЬТАТ.

Лейкоцити 230,0 млн/л.

Еритроцити 1,0 млн/л.

Циліндри Нег.

Аналіз мокроты.

23.01.99.

Колір Сер.

Характер Слизистый.

Консистенція Вязкая.

Епітелій Розум. Колич.

лейкоцити 25−30 в п/зр.

Волокна Нег.

Спіралі Куршмана Кристали Шарко-Лейдена Нег.

Результати мікробіологічного дослідження чутливості виділених культур до химиотерапевтич. препаратам.

25.01.99.

Матеріал: Мокрота.

Выд. Культура: Стрептококк.

Пеніцилін Уст.

Оксациллин Чувст.

Ампіцилін Мало чувст.

Карбенициллин Чувств.

Еритроміцин Чувст.

Ристомицин Уст.

Левоміцетин Уст.

Тетрациклін Уст.

Цефазолін Чувст.

Ванкомицин Чувст.

Азлоциллин Чувст.

Рентгенографія грудної клетки.

від 25.01.99.

Легеневі поля підвищеної прозорості, емфізема з явищем дифузійного пневмосклероза.

Легеневий малюнок деформований, посилено з ознаками гіпертензії у судинах малого круга.

Виявляються инфильтративные зміни у базальном відділі лівого легкого.

Структура коренів збережена, помірковано розширено, стовщені з допомогою гіпертензії у малих колу кровообращения.

Синуси свободны.

Шатро діафрагми чіткий обох сторон.

Тонус серця збережено, обидва желудочка рівномірно расширены.

Підкреслена тінь аорты.

Тінь средостения не расширена.

Укладання: Лівостороння бронхопневмония.

УЗИ.

04.02.99.

Печінка: розміри збільшено — 13,5; контуры-ровные; щільність — середня; структура-однородная.

Vv. Cava et portae: норма.

Жовчний міхур: розмір не збільшений; стінки 0,2 див.; форма овоидная; просвіток міхура гомогенен; загальний жовчний проток не увеличен.

Підшлункова заліза: розміри не увелич.; контури нерівні, чіткі; ехогенність незначно дифузно повышена.

Селезінка: розмір не увелич.; контури ровные.

Почки:

Права Левая.

становище звичайне Обычное.

Форма овоидная Овоидная.

розміри N N.

контури рівні Ровные.

Консист. Ущільнена, з наявністю помірний. Кол-ва мікролітів по 0,3−0,5 див Ущільнена, з наявністю помірний. Кол-ва мікролітів по 0,3−0,5 см.

У верхньому полюсі визначається рідинне включення до 1,3 див в ?

ЭКГ.

21.08.98.

Синусовый ритм. Поворот електричної осі серця вліво. Функція проведення не порушена (P — Q = 0,14 з., QRS = 0,08 з.). Зазначається невеличка гіпертрофія лівого желудочка.

25.08.98.

У порівняні з ЕКГ від 21.02.99. без особливої динамики.

X. Клінічний діагноз і лікувати його обоснование.

Гостра лівобічна бронхопневмонія, середньої важкості. Хронічний обструктивний бронхіт. Дихальна недостатність I-II.

З історії захворювання, саме, початок захворювання настало і натомість загострення хронічного бронхіту, на початку доцільно верифікувати діагноз хронічного обструктивного бронхіту. Постановка даного діагнозу полягає в наступних моментах:

* Скарги больной.

* на часті рецидиви захворювання (до 3−4 разів у осінньо-зимовий період), супроводжуваних підвищенням температури до 38? З, надалі приєднання кашлю, кількість мокроти незначно і трохи збільшується до кінця чергового загострення. Задишка починає турбувати лише за фізичному напряжении.

* Історії справжнього заболевания:

* із слів хворої страждає даним захворюванням приблизно десятиліття. Останні 3−4 року частота загострень збільшилася. При перших приступах захворювання звернулася до дільничному терапевта, що протягом 5 років ставив діагноз ГРВІ. Хвора самостійно приймала антибіотик (еритроміцин), що призводило помітному поліпшенню стану. Це підтверджує бактеріальну етіологію захворювання, що у вона найчастіше притаманно загострень хронічного бронхіту. Діагноз хронічного бронхіту поставили 3 роки тому, після зміни дільничного терапевта.

* Даних лабораторних исследований:

* Найбільш інформативне у разі результати дослідження функції зовнішнього дихання, з яких випливає наявність обструктивних змін в даної хворий. Результати інших лабораторних досліджень не достовірні щодо підтвердження діагнозу хронічного бронхіту, а скоріш свідчить про основне захворювання й тяжкість його течения.

Отже, постановка діагнозу хронічного обструктивного бронхіту ставиться переважно виходячи з скарг хворий, історії захворювання, а як і результатів дослідження функції зовнішнього дыхания.

Постановка діагнозу гостра лівобічна бронхопневмонія середньої важкості полягає в певних данных:

* Скарг хворої мами та історії справжнього заболевания:

* За словами хворий захворювання почалося і натомість загострення хронічного бронхіту і проявлялося у вигляді: підвищення температури до 39,0−39,2?С протягом доби; супроводжувалося незначним, короткочасним ознобом; посиленням кашлю; появою почуття сорому й незначною тяжкості у лівій половині грудної клітини («трохи нижче лопатки »); незначним посиленням задишки. Після госпіталізації стан помітно поліпшилося після призначення антибиотикотерапии.

* Огляду: При аускультації виявляються вологі дзвінкі дріднопузирчасті хрипи по задньої пахвової і лопаточной линиям.

* Лабораторних исследований:

* У аналізі крові виявляються неспецифічні ознаки запалення (? ШОЕ до 20мм/ч), до того ж час лейкоцитоз не визначається. За даними оглядової рентгенографії грудної клітини виявляються инфильтративные зміни у базальних відділах лівого легкого.

Підсумовуючи перелічені дані, буде великою ймовірністю поставити діагноз бронхопневмонии, на яку характерно триваліший початок, невыраженные симптом інтоксикації, незначні ознаки запалення (температура, що має досить постійний характер, невисокі цифри ШОЕ і кількість лейкоцитів) в даної хворий. Сторона поразки визначається методом аускультації і з результатів оглядової рентгенографії грудної клітини. Середня тяжкість течії захворювання виходячи з похилого віку хворий (75 років), а як і його присутність серед анамнезі хронічних инвалидизирующих захворювань (артеріальна гіпертензія, хронічний обструктивний бронхіт), що стаття дозволяє віднести хвору у цю групу, хоча невисока температура (загалом 37,6?С) і відсутність лейкоцитоза (6,6 млн/л) притаманно легкого ступеня течії заболевания.

Дихальна недостатність I-II ставиться виходячи з скарг хворий — поява задишки при підйомі сходами (2 поверх) або за проходженні по прямий близько 200 метрів, а як і за результатами дослідження функції зовнішнього дыхания.

XI. Етіологія і Патогенез.

Останніми десятиліттями прогресивно збільшується захворюваність різними формами ХОЗЛ, і хронічним обструктивним бронхітом. Наявність хронічного бронхіту надає значний вплив на протягом гострої пневмонії і часто сприяє затяжному вирішенню запального процесу. У цьому цікавить вивчення особливості этиологической структури гострої пневмонії, виникає і натомість хронічного бронхіту. Як відомо, основним збудником гострої внегоспитальной бронхопневмонии є пневмококк (до 90% випадків), особливо VI, VII, XII, XIX, XXIII серотипів; і навіть кишкова паличка, легионелла, микоплазма, долю яких доводиться незначний відсоток захворюваності у здорових людей. Люди, котрі страждають хронічними обструктивными захворюваннями легких, зокрема хронічним обструктивним бронхітом, відбувається зміна этиологической структури при захворюванні гострої бронхопневмонией. Так аналіз результатів мікробіологічного дослідження мокроти хворих на супутнім на хронічний бронхіт, показав, що у виникненні гострої пневмонії і натомість хронічного бронхіту провідної ролі грають мікробні асоціації (мікст — інфекція), вони зустрічаються із частотою 73,5?6,3%. Один вид бактерій высевался, за наявності хронічного бронхіту лише 26,5?6,3%. Основний спектр бактерій, высеваемых при змішаних інфекційних ураженнях наступний: пневмонія, гемофильные бактерії, нейссерии, стафілококи, хоча у основному найчастіше зустрічаються асоціації пневмокока коїться з іншими видами мікроорганізмів, частіше H. Influenzae.

Серед этиологических чинників фонового захворювання — хронічного обструктивного бронхіту виділяють следующие:

1. Тривале вплив на дихальні шляху аэрополлютантов (тютюновий дим, промислова пил, ЗІ, диоксиды азоту та сірки, озон, синтетичні материалы).

2. Рецидивуючі вірусні і бактеріальні інфекції (кашлюк, парагрипп).

3. Термічні і хімічні опіки верхніх дихальних путей.

4. Климато-погодный чинник (холодна і волога погода чи обстановка).

5. Генетичний (вроджений дефициит ?1-антитрипсина).

Найімовірнішими чинниками захворювання в даної хворий послужило тривале вплив аэрополлютантов (робота на будівництві), рецидивуючі інфекції дихальних шляхів, а як і климато-погодный чинник, який, можливо, виконав роль пускового механізму та розвитку гострої пневмонии.

Основні патогенетичні механізми розвитку гострої пневмонии:

* Розвиток інфекційного процесса.

* Порушення прохідності сегментарного бронха в осередку поражения.

* Порушення мікроциркуляції в осередку поражения.

* Экссудация і міграція гранулоцитов в очаг.

* Порушення клітинного і гуморального иммунитета.

* Порушення у системі антиоксидантной защиты.

Шляхи проникнення інфекції у тканину легких: бронхіальне, гематогенный, лимфогенный. Найчастіше інфекція опускається вниз по бронхам, чому сприяє різні вроджені або куплені (як цього разі наявність в хворий хронічного обструктивного бронхіту) дефекти елімінації інфекційних агентів, порушення мукоцилиарного кліренсу, недостатня фагоцитарная активність нейтрофилов і альвеолярних макрофагів, зниження кашлевого рефлексу, порушення бронхіальної провідності, дефекти сурфактантной системи легень і ін. Важкість течії гострої пневмонії визначається передусім патогенностью мікроорганізму і реактивністю макроорганизма (що у тому випадку було зменшено: невисока температура, відсутність лейкоцитоза).

XII. Лечение.

Коли Піночета призначили лікування необхідно враховувати наявність в хворий крім бронхопневмонии і хронічного обструктивного бронхіту — гіпертонічної хвороби та стенокардії напряжения.

Гостра бронхопневмонія: лікування хворих пневмонією найефективніше щодо одужання й приєднання ускладнень лише за ранньому його назначении.

1 Необхідність госпіталізації даної хворий обумовлена наступним: вік старших 65-літнього віку років, наявність супутніх серйозних захворювань, відсутність адекватного догляду на дому.

2 Постільний режим дотримується хворим протягом усього періоду лихоманки і интоксикации.

3 Лікарська терапія в, що включає такі препатраты:

* Антибіотики: використання у перву чергу пенициллинового низки ;

* ампіцилін 1−2,0×4 р/д (в/м).

* Доцільно призначення комбінованої антибіотикотерапії, т. до. є нею показання: наявність супутньої патології, стан імунодефіциту, додавання аминогликозидов — гнтамицин 80 мгх2 р/д (в/м).

* Тривалість терапії визначається наявністю позитивної динаміки протягом захворювання, поліпшенням загального стану, зниження температури тіла, інтоксикації. Необхідно продовжувати прийом антибіотиків ще 4−5 днів після зникнення основних проявів пневмонии.

* Відхаркувальні: кошти призначаються для дренажу бронхиального дерева, особливо сегментарного бронха враженого очага:

* бромгексин 1тх3 р/д, як і можливо прийом настоїв трав, такі ж заповнюють водний фонд організму, що необхідно при потре рідини з потім (ностои малини, мать-и-мачехи, багна, подорожниак та інших.), звернути увагу до серцеву патологию.

* Імуномодулятори: необхідні корекції імунного статусу, которыц по непрямим даним хворий снижен.

* вітаміни аскорбінова кислота 1,0×1 р/д; Sol, В1;6 3% 1mlх 1 р/д; кручений. Є 10% 1,0×1 р/д.

9. Фізіотерапія: застосовується після гострого періоду. Найбільш ефективно використання інгаляцій бронхолитиков:

10. атровент 2 инг. х3 р/д, як і можливо застосування ?2 -агонисты.

11. Можливо проведення ЛФ під медичним наглядом специалиста.

Хронічний обструктивний бронхіт лікується як фонове захворювання й включає следующее:

1. Розширення бронхів, половина хворих настає поліпшення функції дыхания.

* Метилксантины: эуфиллин 1 т. х3 р/д.

* Холинолитики: атровент 2 инг. х3 р/д.

2. Відхаркувальні кошти дають слабоположительный ефект. М’які гидратирующие аерозолі можуть дати минуще поліпшення бронхиального дренажа.

3. ЛФ, дозволяє поліпшити толерантність фізичної навантаженні, поліпшити загальний стан хворий (звернути увагу до наявність полиартрита).

ІХС: Стенокардія: використовуються такі групи препаратів (переважно як підтримуючу терапію, для профілактики осложнений).

1. Коронародилататоры:

2. Папаверин — таблетки по 0.04 — 0.08 3−4 р/д. Эуфиллин — 0.1×2 р/д.

3. Група нитроглицеринов пролонгованої действия:

4. Сустак-форте — 6.4 мг/сут; Нитросорбид — 0.01/сут.

5. Препарати, ослабляющие адренергические впливу сердце:

6. Кордарон 1тх3 р/д.

7.

XIII. Дневник.

Щоденник Назначение.

* 08.02.99. Стан середньої важкості. Скарги на кашель з важким отхождением мокроти. Тони приглушені, ритмічні. Выслушивается везикулярне подих, вологі хрипи в пахвової області Зберігає постільного режиму. ЧСС = 78 АТ = 140/80 ЧДД = 18 t=36,8 Постільний режим, дієта № 10 Нитросорбид 1 т. х 4 р.д. Ампіцилін 1,0.х 4 р.д. Эуфиллин 1 т. — 3 р буд Бромгексин 1 т x 3 р буд Гентамицин 80 мг. х 2 р.д. Астмопент 1 інг x 3 р.д. Коринфар 1 т x 3р.д.

* 09.02.99. Стан з поліпшенням. Кашель рідкісний, задишки немає. Везикулярне подих, вологі хрипи відсутні. Тони серця приглушені, ритмічні. Ходить самостійно до туалету ЧСС = 78 АТ = 130/80 ЧДД = 16; t=36,4 Нитросорбид 1 т. х 4 р.д. Ампіцилін 1,0.х 4 р.д. Эуфиллин 1 т. — 3 р буд Гентамицин 80 мг. х 2 р.д. Нитроксолин 2тх2 р.д. Коринфар 1 т x 3р.д.

* 9.09.98. Стан задовільний. Незначно турбує кашель. Вранці турбували суглобні біль у позвоночннике. Тони ритмічні, приглушені. Подих везикулярне, хрипи не визначаються. ЧСС = 76 АТ = 140/90 ЧДД = 20 Нитросорбид 1 т. х 4 р.д. Ампіцилін 1,0.х 4 р.д. Эуфиллин 1 т. — 3 р буд Гентамицин 80 мг. х 2 р.д. Нитроксолин 2тх2 р.д. Коринфар 1 т x 3р.д.

XIV. Прогноз.

Для хворий котра перенесла гостру бронхопневмонию і натомість хронічного обструктивного бронхіту, прогноз до повного одужання є негативним, що з тривалим прогресуючим течією хронічного бронхіту, літній вік, наявність супутньої серцевої патології. Найбільш ефективним у разі є тактика зменшення прогресування основних хронічних заболеваний.

XV. Эпикриз.

1. Новикова Надія Порфиріївна 75 років надійшла 21.01.99 г. на чотири т.а. 55 ДКБ з діагнозом: Гостра лівобічна бронхопневмонія, середньої важкості. Хронічний обструктивний бронхіт. Дихальна недостатність I? II.

2. Скарги на час вступу на кашель із незначною кількістю мокроти, підвищену температуру (до 39,2?), незначну задишку, скрутність який у лівій половині грудної клітини за подиху, загальну слабкість, головну боль.

3. Anamnesis morbi:. Вважає себе хворий впродовж останніх 15−20 років, коли відразу після догляду за рахунок пенсій, влаштувалася працювати прибиральницею. Роботу було пов’язані з несприятливими температурними режимами. У осінньо-зимовий період часто відчувала нездужання, 1−2 разу ніяк брала лікарняний. Три роки роботи звільнилася, але з тих щонайменше продовжувала хворіти по 1−2 разу ніяк. Симптоми захворювання частіше звучали однаково: підвищення до 37,6 — 38,2?С, приєднання кашлю зі жалюгідним кількістю безбарвної, трудноотделяемой мокроти, загальна слабкість, періодично з’являлася задишка у спокої. Протягом 10 років дільничний терапевт ставив діагнози ГРВІ чи ГРЗ, але хвора самостійно приймала антибіотики (частіше еритроміцин), що призводило помітному поліпшенню. Температура спадала через 7−8 днів. Кількість мокроти незначно збільшувалася на той час, кашель слабшав. Одужання наставало на 2−3 тижню. Три роки тому на зміну дільничного терапевта поставили діагноз хронічного бронхіту. Останні 2−3 року частота загострень збільшилася до 3−4 разів на рік. Останнє погіршення стану відбулося протягом 3 тижні тому, коли під час чергової загострення хронічного бронхіту, можна помітити погіршуватися самопочуття (цьому передував вихід на на 4−5 день загострення хронічного бронхіту): поступове наростання температури (за 24 години до 38,4?С), незначний озноб і пітливість, посилення кашлю, поява задишки. За добу від початку зростання температури, викликала дільничного терапевта, який викликав швидку допомогу. Зараз госпіталізації температура підвищилася до 39,0?С.

4. Під час огляду: Стан задовільний, відзначається блідість шкіри без цианоза. Набряків немає. При перкусії - ясний легеневий звук; при аускультації: везикулярне подих, хрипи не выслушиваются.

5. Лаб. Дослідження: У крові відзначається підвищення ШОЕ навіть трохи лейкоцитів, незначний лимфоцитоз. ФВД: ДН I-II по змішаного типу.

6. Лікування: призначений постільного режиму, стіл 10. Призначення: Нитросорбид 1 т. х 4 р.д. Ампіцилін 1,0.х 4 р.д. Эуфиллин 1 т. — 3 р буд Бромгексин 1 т x 3 р буд Гентамицин 80 мг. х 2 р.д. Астмопент 1 інг x 3 р.д. Коринфар 1 т x 3р.д. Протягом часу лікування спостерігається значне поліпшення стану хворий: зменшення кашлю, зникнення одышки.

7. Укладання: Залишено для продовження лікування стационарепо приводу супутніх патологій серцево-судинної і костно-суставной систем.

1.

XV.

Литература

.

1. «Посібник із медицині» Мерк, Шарп, Доум в 2-х т.; Москва «Світ» 1997 г.

2. «Внутрішні хвороби» уч. Під редакцією А. У. Сумарокова в 2-х томах; Москва «Медицина «1993 г.

3. «Внутрішні хвороби» уч. Під редакцією Ф. І. Комарова, У. Р. Кукеса, А. З. Сметнева; Москва «Медицина» 1990 г.

4. «Внутрішні хвороби» кн. 5, 6 під редакцією Є. Браунвальда, удесятеро книгах; Москва «Медицина» 1995 г.

5. «Захворювання органів дихання «під редакцією М. М. Ильковича. Санкт-Петербург «Нормед-Издат », 1998 г.

6. «Хронічний бронхіт «І. П. Данилов, А. Еге Макаревич; Мінськ «Білорусь «1989 г.

7. «Особливості этиологической структури гострої пневмонії, виникає і натомість хронічного бронхіту «Р. П. Кондратенко/ «Мікробіологія, эпидимиология і клініка інфекційних захворювань »; Харків ХМИ 1989 г.