Рак шийки матки

Рак шийки матки.

Ежегодно за даними ВООЗ виявляється близько 500 тис. людина, які на рак шийки матки. Це провідна пухлина у структурі жіночої онкологічних захворювань і смертності у що розвиваються й важлива медична і соціальний проблема переважають у всіх економічно розвинених країнах. У складною і розгалуженої проблемі раку шийки матки ключове становище займають три основні напрями: 1) патогенетичне обгрунтування методів профілактики та ранньої діагностики; 2) вдосконалення методів лікування дисплазії і преинвазивного раку попередження инвазивного раку. Ці три напрями повинні призвести до рішенню важкою, але реальної завдання — мінімізувати захворюваність й дитяча смертність від раку шийки матки.

Была запропонована наступна клинико-морфологическая класифікація патологічних процесів шийки матки:

1. Фонові процеси: псевдоэрозия, лейкоплакия, поліп, плоскі кондиломы;

2. Предраковый процес — дисплазія: слабка, помірна, тяжелая;

3. Преинвазивный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);

4. Микроинвазивный рак;

5. Інвазивний рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный.

Фоновые процессы..

При істинної ерозії значній відстані ділянці эктоцервикса відсутня покриває його багатошаровий епітелій і оголюється соединительно-тканная строма. Виражені явища неспецифічного запалення.

При псевдоэрозии (эктопии) одношаровий циліндричний епітелій шеечного каналу поширюється на влагалищную частина шийки матки, заміщаючи багатошаровий плаский епітелій. У основі - численні залізисті структури вигадливої форми. Псевдоэрозии заведено поділяти на залізисті, папілярні, эпидермизирующиеся. Для залозистою ерозії характерно освіту залоз з влагалищной частини шийки матки; при папиллярной відбувається одночасне розростання строми як сосочков. Частіше відзначається псевдоэрозия на стадії эпидермизации, коли у железистого епітелію зустрічаються острівці метапластического чи плоского епітелію. За повної загоєнні псевдоэрозии вона покривається багатошаровим епітелієм. Нерідко виникають ретенционные кісти. У процесі эпидермизации можуть спостерігатися надлишкове ороговіння, паракератоз і акантоз, які клінічно і кольпоскопически виявляються як лейкоплакия. У основі лейкоплакии перебувають периваскулярные і субэпителиальные інфільтрати, представлені гистиоцитами і плазматическими клетками.

Структура поліпів шийки матки характеризується центральної сполучної ніжкою, покритою чи багатошаровим пласким епітелієм, чи циліндричним епітелієм, який утворює також залізисті чи железисто-фиброзные структури, які працюють у товщі полипа.

Фоновые процеси немає патогномоничной цитологической картини. При істинних эрозиях в цитограммах спостерігаються елементи запалення. При дослідженні «поверхневих зіскобів» чи відбитків із поверхні псевдоэрозии виявляються фрагменти нормального і реактивно зміненого железистого епітелію, метаплазированнные клітини багатошарового плоского епітелію різного рівня зрілості. У хворих простий лейкоплакией (без атипии) в цитологічних препаратах знаходять ороговілі клітини багатошарового плоского епітелію, нерідко безъядерные.

Дисплазия..

Дисплазия характеризується інтенсивної пролиферацией атипических клітин із порушенням нормального розташування верств епітелію шийки матки. Відмітним ознакою дисплазії від Ca in situ і те, що поверхневий пласт плоского епітелію не має ознак атипии, а складається з зрілих ороговевших клітин. Інакше кажучи, дисплазія — це атипия епітелію шийки матки з порушенням її «шаруватості», але не матимуть залучення у процес поверхневого шару і строми. Дисплазія епітелію шийки матки то, можливо виявлено як із дослідженні візуально незміненої шийки матки, і у поєднані із фоновими процесами, ні з преинвазивным і инвазивным на рак. Залежно від рівня виразності гістологічних змін заведено поділяти дисплазії на слабкі, помірні і тяжелые.

Дисплазия можна знайти зі значно більшою частотою пласкому епітелії эктоцервикса, ніж у цервикальном каналі. Дисплазія эндоцервикса частіше йдеться у більш похилому віці. Частіше відзначається поєднання дисплазії з лейкоплакией шийки матки. Надійним методом виявлення дисплазії є морфологічне исследжование. Koss дійшов висновку, що дисплазія і преинвазивный рак — обов’язкові етапи малигнизации плоского епітелію шийки матки, в такий спосіб ці процеси закономірно передують плоскоклеточному раку шийки матки.

Преинвазивный рак..

Преинвазивный рак, як і дисплазія, немає патогномоничных клінічних і кольпоскопических ознак. Під терміном «Ca in situ» прийнято розуміти патологію покровного епітелію шийки матки, в усій товщі якого є гістологічні ознаки раку, втрата шаруватості і полярності, але відсутня інвазія в що підлягає строму. Ca in situ перебуває може динамічного равновесия.

По морфологическому будовою одні автори виділяють 4 варіанта Ca in situ: зрілий, незрілий, перехідний і змішаний; інші автори — 3: диференційований, змішаний і недиференційований. У в кожному конкретному спостереженні під час переходу в інвазивний рак зберігається гистотип, який був притаманний преинвазивному раку.

Кольпоскопическое засвідчили, що з хворих преинвазивным і микроинвазивным на рак процес виникає у так званої зоні трансформації. Це порівняно невеличка зона епітелію навколо зовнішнього маткового зіва. Далі пухлина поширюється на эктоцервикс чи эндоцервикс або у обох напрямках. Пухлини, обмежені эндоцервиксом, часто виникають дома стику багатошарового плоского і циліндричного епітелію. Є спостереження, коли Ca in situ займає весь цервикальный канал і навіть переходить на эндометрий, але у окремих випадках зазвичай виявляються осередки інвазії, у своїй гистоструктура недостатньо адекватна біологічним властивостями пухлини і особливостям її подальшої прогрессии.

Чрезвычайно важливий факт існування латентного періоду, який буде необхідний переходу преинвазивного раку в інвазивний. Це забезпечує можливість активної профілактики захворюваності инвазивным на рак шийки матки шляхом виявлення дисплазії і Ca in situ при масових цитологічних опитуваннях, проведених кожні 1−3 року. Комплексна діагностика, і наступне раціональне лікування дисплазії і преинвазивного раку забезпечують досягнення стійкого клінічного лікування і надійно попереджає інвазивний рак шийки матки.

Микроинвазивный рак..

В 1959 року Friedell, Grachman висунули теорію «критичного розміру» раку шийки матки (1 див в діаметрі), у якого потенції пухлини до лимфогенному метастазуванню не встигають реалізуватися. Зазначається велика різниця в частоті метастазування микроинвазивного раку шийки матки (стадія Iа). Якщо прийняти це за критерій микроинвазивного раку глибину інвазії до 5 мм, то частота перебування метастазів в віддалених у результаті розширення гистерэктомиии вузла таза коштує від 1,3 до 6,7%. З іншого боку, беручи за критерій глибину інвазії до 1 мм, то ризик метастазування або дуже низький, чи взагалі отсутствует.

По пропозиції Наукового Товариства гінекологів НДР, Iа стадія поділили на дві групи: глибина інвазії до 1 мм і 2−3 мм. З помітного наростання частоти метастазування при інвазії пухлини 4 і п’яти мм, ці спостереження належали до стадії Iб. Микроинвазивный рак шийки матки має дуже низькі потенції до лимфогенному поширенню, що стає очевидним при иммуноморфологических дослідженнях. Слід зазначити відсутність імунодепресії, виражену лимфоплазматическую інфільтрацію, яка перешкоджає і обмежує зростання микроинвазивного раку. Отже, микроинвазивный рак — це ще щодо компенсована мало агресивна форма пухлини, зближує її з преинвазивным на рак і відрізняє від стадії Iб.

Инвазивный рак.

Прогрессия будь-який вихідної форми инвазивного раку, провідною рисою якого є втрата диференціювання, можуть призвести до низкодиффернцированной пухлини. Часто вже за часів гистологическом дослідженні впевнено диференціюється плоскоклеточный, залозистий і низкодифференцированный рак. Плоскоклеточный рак ділиться на 2 форми: ороговевающую і неороговевающую. В багатьох хворих таке підрозділ умовно, позаяк у одному й тому ж пухлини могли трапитися різні структури. Менш сприятливим клінічним течією відрізняються аденокарцинома і низкодифференцированный рак шийки матки. Рідше спостерігаються форми, у яких поєднуються структури железистого і плоскоклеточного рака.

Гистогенез і морфологічні особливості онкологічної патології шийки матки вивчені в час значно повніше й детальніше, ніж будь-який інший пухлини людини. Поняття дисплазії, преинвазивного і микроинвазивного раку були вперше висунуті в онкоморфологии і аргументовані стосовно раку і предреку шийки матки засіках і придбали потім общеонкологическое значение.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДІЯМ І ПО СИСТЕМІ TNM..

Общие правила визначення стадий:

1. При встановленні стадій мають бути прийняті до уваги лише факти, виявлені за об'єктивного обследовании;

2. При сумніві, якої стадії віднести випадок, слід встановлювати більш раннюю;

3. Наявність двох чи більше умов, характеризуючих стадію, на повинен проводити встановлення стадии;

4. Стадирование раку шийки матки рекомендується проводити двічі: на початок терапії із її планування у разі хірургічного втручання, — після отримання результату остаточного дослідження. Повторне встановлення стадії необхідне постановки прогнозу, визначення групи інвалідності і побудови коректною програми реабилитации.

Классификация раку шийки матки по стадиям.

0 стадіяCa in situ.

Iа стадія — пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в строму трохи більше 3 мммикроинвазивный рак.

Iб стадія — пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в строму більше трьох мм.

IIа стадія — рак инфильтрирует піхву, не переходячи з його нижню третину і/або поширюється на тіло матки.

IIб стадія — рак инфильтрирует параметрий в одній чи обох боках, не переходячи на таз.

IIIа стадія — рак инфильтрирует нижню третину піхви і/або є метастази таза, регионарные метастази отсутствуют.

IIIб стадія — рак инфильтрирует параметрий обох сторони до стінок таза і/або є регионарные метастази в лімфовузлах таза.

IVа стадія — рак проростає сечовий міхур і/або пряму кишку.

IVб стадія — визначаються віддалені метастази поза таза.

Международная класифікація раку шийки матки у системі TNM.

Т — первинна опухоль Тis — преинвазивный рак Т1 — рак, обмежений шийкою матки Т1а — микроинвазивная карцинома (инвазия до 3 мм) Т1б — инвазивная карцинома Т2 — рак поширюється межі шийки матки, але з який досягає стінок таза, і/або рак, який втягує стінки піхви без поширення на нижню третину, і/або рак, перехідний на тіло матки Т2а — рак, инфильтрирующий лише піхву чи тіло матки.

Т2б — рак, инфильтрирующий параметрий.

Т3 — рак, инфильтрирующий нижню третину піхви, і/або параметий до стінок таза.

Т3а — карцинома втягує нижню третину влагалища Т3б — карцинома поширюється до стінок таза Т4 — рак, виходить межі малого таза чи инфильтрирующий слизову сечового міхура чи прямий кишки.

N — регионарные метастази в лімфатичні вузли таза.

N0 — метастази не выявляются.

N1 — виявляються метастази в регионарных лимфоузлах.

N2 — пальпируется фіксований ущільнення на стінці таза за наявності вільного простору з-поміж них і первинної опухолью.

Nх — оцінити стан регионарных вузлів невозможно М — віддалені метастазы М0 — немає ознак віддалених метастазов М1 — є віддалені метастазы Мх — недостатньо даних визначення віддалених метастазов.

ДИАГНОСТИКА..

Необходимость при застосуванні комплексу діагностичних методів зазвичай виникають у разі виявлення патологічних змін при гінекологічному дослідженні чи клітинної атипии під час проведення цитологічного скрининга.

Хотя анамнестические дані й касаційної скарги мають відоме значення де вони патогномоничны для дисплазії і преинвазивного раку шийки матки. Слід зазначити обмежені можливості огляду шийки матки в дзеркалах для ранньої діагностики. Макроскопічна ситуація і симптоматика псевдоэрозии, эрозированного эктропиона, лейкоплакии, эритроплакии, поліпів і клінічного раку шийки матки досить відомі практичних лікарів. Але з тим візуально зумовлені патологічні процеси шийки матки клінічно розцінювані як цілком доброякісні за більш поглибленому обстеженні нерідко виявляються дисплазією, преі микроинвазивным на рак.

Шиллер запропонував в 1928 року кольорову діагностичну пробу, засновану на тому, що ділянки шийки матки, уражені на рак, не офарблюються люголевским розчином і виглядають світлими «люголь-отрицательными плямами на темному тлі оточуючої слизової оболонки шийки матки. Наявність «люголь-отрицательной» проби пояснюється різким зменшенням змісту глікогену в патологічно змінених шарах покровного епітелію шийки матки. Ця проба не специфічна для рака.

Результаты цитологічного дослідження зазвичай класифікуються по п’ятибальною системі Papanicolau, прийнятої у багатьох странах:

1. відсутність атипических клеток;

2. атипические клітини без ознак злокачественности;

3. підозра на рак;

4. деякі ознаки рака;

5. рак.

В зв’язки України із можливістю хибнопозитивних цитологічних висновків лікування на повинен починатися до отримання гістологічного підтвердження діагнозу. Це можливим при уточненні локалізації патологічного процесу, що забезпечується комплексним обстеженням із застосуванням кольпоскопии і кольпомикроскопии.

Основоположником кольпоскопии є Hinselman. Докладний огляд шийки матки під 15-кратным збільшенні дозволяє собі з високим рівнем точності диференціювати доброякісні зміни від ракових. При виявленні цитологічних змінах кольпоскопия дозволяє уточнити топографія процесу є чудовим орієнтиром щодо прицільної биопсии.

Для преинвазивного і микроинвазивного раку шийки матки характерні наступні кольпоскопические картини: пролиферирующая лейкоплакия, полі атипического епітелію, папилярная зона атипического епітелію, зона трансформації атипического епітелію, атипической васкуляризации. Але з тим дуже різноманітним кольпоскопическим картинам який завжди відповідають суворо визначені гістологічні заключения.

Кольпомикроскопия — оригінальний метод прижиттєвого гістологічного дослідження слизової оболонки матки. При одноразовому накладення лінзи на шийку матки можна розгледіти поверхню епітелію діаметром 0,92 мм при 170-кратном збільшенні. Перед дослідженням шийка матки забарвлюється акридиновым барвником. Деякі апарати обладнані спеціальним об'єктивом, що дозволяє зі збільшенням в 90 раз досліджувати будова епітелію эндоцервикса, визначити показання до кюретажу.

Кольпомикроскопия має переваги перед кольпоскопией, оскільки наслідки цього методу більш порівняти з гистологическим дослідженням. У порівняні з цитологічним методом кольпомикроскопия вигідно особливий тим, що дозволяє вивчити морфологію не окремих отторгшихся клітин чи комплексів, а структури тканини без порушення цілості клітин. Можливість динамічного спостереження деяких випадках зумовлює перевагу кольпомикроскопии перед биопсией.

Лечение дисплазії, преинвазивного і микроинвазивного рака..

Планирование лікування полягає в зіставленні результатів клінічних, ендоскопічних і морфологічних досліджень, і залежить від сутності патологічного процесу, розповсюдження даного вірусу межах шийки матки, ступеня клітинної атипии, віку жінки, стану менструальної і генеративної функцій. При виборі методу лікування доброякісних процесів і необхідність ранньої онкологічної патології шийки матки необхідно йти до дотриманню двох основних принципов:

1) забезпечення надійного лікування, у результаті досягається запобігання рецидивам захворювання і переходу на більш виражений патологічний процесс;

2) бажаність застосування органосохраняющих і щадящих методів лікування в жінок молодого возраста.

Консервативное лікування фонових доброякісних процесів захворювань шийки матки повинно бути тривалим — за його неефективності протягом 1−3 міс слід вдаватися до більш радикальних методів. Основне місце у системі лікування фонових доброякісних захворювань займають методи деструкції з допомогою электрокоагуляции і криовоздействия.

Хирургическое лікування показано при полипах: видалення полипа, коагуляція його ложа, обов’язкове гістологічне дослідження. Це становище стосується й хворим лейкоплакией, які мають також ефективна криодеструкция.

Необходимыми умовами ефективності всіх видів деструкції з допомогою фізичних методів є: 1) ретельне цитологічне, ендоскопічне і гістологічне дослідження; 2) вся зона трансформації мусить бути повністю обмежена эктоцервиксом, що встановлюється при ендоскопії; 3) можливість подальшого клинико-цитологического контроля.

Электрокоагуляция використовується під час лікування як фонових процесів, а й дисплазії. При электрокоагуляции виліковуються лише патологічні процеси, перебувають у поверхневих шарах плоского епітелію. Але часто досягається лише косметичний ефект, а виражені патологічні процеси в глибоких шарах епітелію залишаються невиліковними. Після відторгнення струпа і завершення эпителизации межа між багатошаровим пласким і циліндричним епітелієм переміщається вище в цервикальный канал, що деякі випадках супроводжується прогресом патологічного процесу навіть розвитком раку шеечного канала.

Этот метод може застосовуватися при негативних морфолгических і ендоскопічних висновках, при невеликих розмірах патологічного процесу, суворо локалізовано у сфері эктоцервикса та не рубцевої деформації шийки матки.

Криодеструкция є ідеальним методом лікування слабкій економіці та помірної дисплазії. При кріодеструкції мають місце заморожування рідини в экстрацеллюлярных просторах, підвищення осмотического тиску і руйнація клітинних мембран. Ефективність цього при важкої дисплазії і Ca in situ бажає лучшего.

При лікуванні лазером використовують лазер безперервного дії, який продукує невидимий пучок інфрачервоного спектра. Якщо лазер вмонтовано в кольпоскоп, то системою дзеркал промінь лазера точно орієнтується на патологічні зміни тканини матки. Енергія лазерного опромінення поширюється зі швидкістю світла, і викликає у тканинах шийки матки виражені деструктивні зміни внаслідок нагрівання до 100 °C, абсорбції шляхом випарювання внутрішньоклітинної рідини. На відміну від электрокоагуляции і кріодеструкції після опромінення лазером місце стику між пласким і циліндричним епітелієм не переміщається в цервикальный канал, а залишається в області эктоцервикса.

Опыт застосування операції электроконизации шийки матки дозволив встановити онкологічну обгрунтованість і високі ефективність. Основні переваги методу: радикальне видалення патологічно змінених тканин шийки матки не більше здорових тканин, що він відповідає онкологічним принципам; можливість ретельного гістологічного дослідження віддаленого препарату; мало ускладнень; збереження фізіологічних функцій, включаючи детородную.

ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА..

В сучасної онкогінекології висунуто концепція двоетапної системи обстеження. На I етапі виробляється первинне виявлення (скринінг), на II етапі методи поглибленої діагностики проводяться при підозрі на предрак чи рак органів репродуктивної системы.

На першому етапі проводять: збір анамнезу, загальний огляд, обстеження молочних залоз, огляд зовнішніх статевих органів, піхви і шийки матки в дзеркалах, цитологічне дослідження мазків із поверхні шийки матки і цервикального каналу, бимануальное ректовагинальное дослідження, при показаннях — цитологічне дослідження эндометриального аспирата, формування груп ризику по раку ендометрію, яєчників, молочної залози. З клініки цитологической інформації відбираються жінки ще поглибленого обстеження. Воно зазвичай залежить від застосуванні комплексу діагностичних методик за принципом «від простого до сложному».

Эксперты ВООЗ сформулювали умови для популяционного скрининга:

1. Захворювання, що є предметом вивчення має бути важлива проблема здравоохранения.

2. Повинно існувати ефективне лікування виявленого заболевания.

3. Повинні матись змогу подальшої верифікації диагноза.

4. Захворювання повинен мати надійно розпізнавану преклиническую фазу.

5.должен існувати надійний скрининг-тест, реєструючий цю фазу.

6.Метод обстеження може бути прийнятний популяции.

7. Розвиток захворювання від преклинической до клінічної фази має вистачити длительным.

8.Необходима загальноприйнята стратегія лікування виявлених больных.

9.Затраты з хворими, включаючи уточнення діагнозу і лікування, має бути бути економічно виправданими щодо загальних витрат національної служби охорони здоров’я.

Нужно помітити, що серед усіх злоякісних пухлин лише скринінг раку шийки матки задовольняє всім рекомендаціям ВОЗ.

Наибольшее поширення отримав цитологічний скринінг серед працюючих жінок, які щороку проходять диспансеризацію. Організація скринінгу утруднена серед непрацюючих жінок, переважно у віці старше 55 років. Вони запрошуються для профілактичного огляду за місцем проживання. Не підлягають скринінгу жінки: 1) до 20 років; 2) жінки будь-якого віку не жили статевим життям; 3) що перенесли у минулому экстирпацию матки. Решта мають включатися в скрининг-программы.