Грамотрицательные пневмонії

Грамотрицательные пневмонии

Профессор Ю. К. Новиков, РГМУ Пневмония — поширене захворювання органів дихання, що надибуємо у 3−15 осіб у 1000 населення. Академік РАМН, професор О. Г. Чучалин наводить цифру в 1,5 мільйона чоловік, недужих пневмонією у Росії протягом року. У щорічно хворіють до запланованих 4 мільйонів, з яких 1 мільйоні спостережень потрібно госпіталізація. Пацієнти старших 65-літнього віку років госпіталізуються в 3,5 разу частіше, ніж у в середньому у популяції. Найчастіше хворіють особи молодший 5 і більше 75 років.

Смертность від позалікарняних пневмоній становить 5%, але в пацієнтів, що потребують госпіталізації, вона сягає 21,9%, від нозокомиальных — 20%, у хворих — до 46%. До застосування пеніциліну смертність від пневмококковой пневмонії з бактериемией становила 83%. У таблиці 1 наведені показники смертності від пневмоній, викликаних різними збудниками.

.

Учение про пневмоніях формувалося протягом кількох сторіч, починаючи з Цельса, Вілліса (1684 р.), Лаеннека (1830 р.), Рокитанского (1842 р.), Рентгена (1895 р.), але викінченості набуло лише у ХIХ столітті, коли було описана этиологическая складова нозології і було відкриті пневмококк (1884 р.), клебсиелла (1882 р.), гемофильная паличка (1892 р.) та інших.

Большинство визначень пневмонії містять ключове слово: запалення, інфекція, альвеоли, клітини запалення і экссудат.

Таким чином, визначення пневмонії то, можливо представлено наступного варіанті. Пневмонія — це інфекційне поразка альвеол, що супроводжується інфільтрацією клітинами запалення і экссудацией паренхіми, як впровадження і пролиферацию мікроорганізмів в стерильні (гаразд) відділи респіраторного тракту.

Традиционно в класифікаціях (Н.В. Молчанов, 1964; Є.В. Гембицкий і О.В. Коровіна, 1968; В. П. Сильвестров, 1982) пневмонії поділяються по етіології з значимості мікробного чинника в генезе захворювання.

И у визначенні, й у класифікаціях підкреслюється значимість інфекційного чинника, як основного — етіологічного, відповідно і проведення найбільш раціонального виду лікування — этиотропного. Але сучасна класифікація виходить із практичних цілей передбачає поділ на:

— внебольничные пневмонії (зокрема і атипові);

— внутрішньолікарняні пневмонії (госпітальні, нозокомиальные);

— аспирационные пневмонії;

— пневмонії що в осіб із важким імунодефіцитом (уродженим чи придбаним).

Рубрики, що вказують на локалізацію і поширення процесу, ускладнення, по-прежнему вказуються в діагнозі.

Грамотрицательная флора, як етіологічний чинник, фігурує попри всі видах пневмоній. А значимість її за формуванні легеневої патології підкреслюється високої смертністю. Так, при пневмококковых пневмоніях смертність становить 12,3%, стафилококковых — 31,8%, а при синьогнійної інфекції сягає 51,1%.

При позалікарняних пневмоніях найчастішими збудниками є:

— Streptococcus pneumoniae 20−60%;

— Mycoplazma pneumoniae 1−6%;

— Hemophilus influenzae 3−10%;

— Influenza virus 2−15%;

— Chlamidia pneumoniae 4−6%;

— Legionella spp. 2−8%;

— Staphylococcus aureus 3−5%;

— Грамотрицательная флора 3−10%.

В 20−30% спостережень етіологію пневмоній встановити вдасться.

Таким чином, при позалікарняних пневмоніях, звично ассоциирумых з грамположительной і атипової флорою, в 3−10% присутні грамнегативні мікроорганізми, беручи до уваги гемофильную паличку і легионеллу.

Грамотрицательная флора при позалікарняних пневмоніях.

Легионелла була ідентифікована в 1976 року під час спалахи захворювання пневмонією серед учасників З'їзду американських легіонерів.

Было встановлено, що клінічно легионеллез може виявлятися як двох основних форм: хвороба легіонерів — пневмонія, викликана легионеллой, і понтиакская лихоманка.

Смертность при внебольничной пневмонії сягає 16−30% за відсутності лікування або за призначенні неефективних антибіотиків, а при госпітальних — 50%.

Клинические симптоми пневмонії, які мають особливостей, плюс гастроинтестинальные симптоми — така клінічна картина хвороби легіонерів. Інкубаційний період становить 2−10 днів, початок захворювання з інтоксикаційного синдрому з приєднанням потім локальних симптомів: кашель зі мізерної мокротою (іноді забарвленою кров’ю), біль у грудній клітці, рідше кровохаркання. Клінічна картина важкої пневмонії за відповідного эпиданамнезе і високої лихоманці може можуть свідчити про легионеллезной інфекції, а із приєднання желудочно-кишечных і відсутності ефекту від b-лактамных антибіотиків достовірність такого діагнозу збільшується.

Лабораторная діагностика включає: клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, підвищення ШОЕ, відносна лимфопения, тромбоцитопения, гипонатриемия, гипофосфатемия); клінічний аналіз сечі (гематурия, протеинурия); імунологічні дослідження (визначення антигену в сечі, антитіл у крові) і полімеразна ланцюгова реакція.

Рентгенологическая картина захворювання неспецифична: инфильтративные тіні зі схильністю до злиттю, посилення легеневого малюнка, симптоми эксудативного плевриту. Рентгенологічні зміни видно до 3-му дня, а при зворотному розвитку трохи від клініки і нормалізуються не раніше місяці.

Внелегочные прояви трапляються нечасто, але, можливо ендокардит, міокардит, перикардит, синусит, парапроктит, панкреатит, перитоніт, пієлонефрит (особливо в хворих на імунодефіцитом).

При виборі антибіотика виявлено невідповідності результатів чутливості легионеллы in vivo і in vitro, що пов’язані з особливостями зростання легионеллы на середовищах і внутриклеточным розташуванням в організмі. Найефективнішими є антибіотики, створюють високу внутрішньоклітинну концентрацію: макролиды, тетрацикліни, фторхинолоны, ріфампіцин. Сучасні макролиды, особливо азитромицин (Хемомицин), є антибіотиками вибору лікування легионелезной інфекції. Перевагою макролидов є здатність створювати дуже високі та підтримувати стабільні концентрації в тканинах, перевищують рівень препарату в сироватці крові. Найвищі тканинні концентрації, в 10−100 раз перевищують концентрації у крові, притаманні азитроміцину (Хемомицин). Істотним і те, що макролиды, особливо азитромицин, здатні проникати всередину фагоцитарных клітин, як-от макрофаги, фибробласты, полиморфноядерные гранулоциты, і із нею транспортуватися в запальний осередок. Азитромицин рідко викликає побічні ефекти, добре узгоджується з основними групами лікарських засобів. Препарат слід сприймати лише разів у добу, що підвищує відданість пацієнтів на лікування.

При важкому перебігу інфекції макролиды призначають внутрішньовенно у «високих дозах (еритроміцин до запланованих 4 г/сутки), та був переходять на пероральний прийом. При нетяжелом перебігу антибіотики призначають відразу всередину в среднетерапевтических дозах: азитромицин по 500 мг 1 разів у день була в протягом 3-х днів чи з 250 мг 2 десь у день була в 1-й що і по 250 мг 1 разів у день зі 2-го по 5-й дні (еритроміцин по 250−500 мг — 4 раза/сутки, кларитромицин по 250 мг 2 раза/сутки). Популярна комбінована терапія леогинеллезной пневмонії макролидами разом із рифампицином. Ефективні під час лікування хвороби легіонерів і макролиды, мають лікарські форми для парентерального запровадження. Тривалість прийому антибіотиків — 2−3 тижня, бо за більш короткому курсі підвищується ризик рецидиву інфекції. Коротким курсом можна призначати лише азитромицин, що пов’язаний із здатністю препарату кумулировать в організмі й надавати пролонгований терапевтичний ефект. У цьому слід укотре нагадати, що часто клінічне одужання при легионеллезной інфекції нижніх дихальних шляхів істотно випереджає пізніший рентгенологічне, яке часом затягується на багато тижнів і навіть місяці.

При проведенні емпіричну терапії при невідомому збудника використовуються комбінації b-лактамных антибіотиків і макролидов, і навіть монотерапия новими фторхинолонами, з широкий спектр противомикробной активності, включаючи кокковую флору, грамнегативні і атипові збудники.

Долевая пневмонія, викликана клебсиеллой, також має свої особливості. Для неї характерна убога физикальная симптоматика из-за густий, в’язкому, кольору «малинового желе» мокроти, яка дозволяє утворюватися звуковим феноменам в вигляді хрипів і крепитаций. Симптоми ущільнення легеневої тканини — таку ж, як і при пневмококковой пневмонії. І, звісно, клебсиелла резистентна до дії пенициллинов, що може служити критерієм етіологічного діагнозу і починає вимагати призначення цефалоспоринов, аминогликозидов і фторхинолонов. Лабораторні дані неспецифічні, рентгенологически визначається часткове поразка, та на відміну від пнемококковой пневмонії, носящее зливальний характер з кількох инфильтративных тіней. У мокроті визначається при забарвленні по Граму як грамотрицательных паличок, остаточна ідентифікація — у разі зростання на поживних середовищах.

Очаговая пневмонія, викликана гемофильной паличкою, немає каких-либо клінічних і рентгенологічних особливостей, прояви її неспецифічні. Діагнозу можуть сприяти свідчення про наявний хронічний бронхіт, куріння. Мікробіологічна діагностика полягає у виявленні грамотрицательных коротких паличок при забарвленні по Граму, культуральні властивості виявляються при сівбу на живильні середовища. Гемофильная паличка вразлива щодо b-лактамным антибіотиків (захищеною пенициллинам і цефалоспоринам), макролидам, фторхинолонам.

Микробный спектр збудників госпітальних пневмоній різноманітний і включає як грамположительную, і грамотрицательную флору, і навіть анаероби (табл. 2).

.

Привычно виділяють флору, властиву ранніх (до 5 діб) і пізніх (після 5 діб) госпітальних пневмоній. У першому випадку збудники притаманні позалікарняних пневмоній, у другому флора змінюється на внутрибольничную. Таким чином, хворі в стаціонарі вранці терміни госпіталізації лікуються, як пацієнти з внебольничными пневмониями. До збудників ранніх пневмоній з грамположительной флори відносять пневмококк, зустрічається в 5−20%. Його джерелом може бути пацієнти при воздушно-капельном шляху поширення і сам пацієнт із наявністю пневмокока у верхніх дихальних шляхах. Hemophilus influenzae також викликає ранні пневмонії, належить до грамотрицательным мікроорганізмам. Зустрічається у курців і хворих на хронічний бронхіт.

Поздние пневмонії, викликані мікроорганізмами з грамотрицательной групи, зустрічаються в 20−60% випадків госпітальної пневмонії і вони становлять основні складнощі у лікуванні хворих. До них належать синегнойная паличка, кишкова паличка, протей, клебсиелла, энтеробактер, та якщо з грамположительной групи — золотавий стафілокок, частота народження якого сягає 20−40%. У нижні дихальні шляху ці мікроорганізми потрапляють з ендогенних джерел чи то з інших пацієнтів і медичного персоналу при інтубації, постановці назогастральных катетерів і крізь медичний інструментарій і прилади.

Флора, яка трапляється при ранніх і пізніх госпітальних пневмоніях, представлена анаеробами (0−35%) і L. Pneumophila (0−10%) з ендогенних джерел, водогінної води, кондиціонерів. M. tuberculosis зустрічається менш як за 1%, і це загалом чи ендогенна інфекція, або передачі від бацилловыделителя. З численних вірусів у розвиток пневмонії мають значення віруси грипу і респираторно-синтициальный вірус (менш 1%). Зараження точиться переважно від пацієнтів і персоналу. Аспергиллы і кандіди зустрічаються менш як за 1%, зараження — з допомогою ендогенного джерела чи іншого пацієнта, медичного персоналу. Пневмоциста також зустрічається рідко (менш 1%) і має самі шляху поширення, як і гриби.

Приведенные дані є абсолютними, і щоразу лікар вирішує питання етіології і емпіричну терапії, орієнтуючись у місцеві мікробіологічні дані, терміни розвитку пневмонії, тяжкість захворювання та наявність чинників ризику, виявлених під час збирання анамнезу і огляді хворого.

Госпитальная пневмонія

Госпитальная пневмонія — це пневмонія, розвинена через 48 годинників та пізніше після госпіталізації (сюди не входять інфекційних захворювань в инкубационном періоді, у яких можливо поразка легких).

Госпитальные пневмонії займають місце причин смертності від внутрішньолікарняних інфекцій. Вона сягає 70%, але безпосередньої причиною загибелі хворого пневмонія в 30−50% випадків, коли інфекція є причиною летального результату.

Сложности, із якими зустрічається лікар в практичну роботу, розпочинаються з епідеміології: госпітальні пневмонії не ставляться до захворювань, які вимагають реєстрації, і, відповідно, точної статистики немає. Передбачається, що госпітальна пневмонія є у 5−10 випадках на 1000 госпіталізованих. Проте є дані про цей показник до 30−100 на 1000 хворих при проведенні штучної вентиляції легких. Щодня перебування пацієнта в реанімаційному відділенні чи блоці інтенсивної терапії під час проведення вентиляційного посібники на 1−3% збільшує ризик розвитку госпітальної пневмонії. Складність цієї проблеми вихлюпнеться й у класифікації пневмоній, коли один провідних патогенетических механізмів — аспірація, розглянута як із госпітальних, і при негоспитальных пневмоніях, в розділах патогенезу виноситься до назви окремої рубрикою «аспирационные пневмонії». Диференційна діагностика складна, і розглядаються неінфекційні поразки легких: тромбозы і емболії легеневої артерії, респіраторний дистресс-синдром дорослих, ателектаз, алергічні поразки легких, зокрема й лікарські, застійна серцева недостатність. Лікувальні проблеми, у першу чергу пов’язані з этиологической діагностикою і зростаючій полирезистентностью деяких штамів госпітальних інфекцій.

Патогенез

Суть патогенезу госпітальної пневмонії така сама, як і за будь-якої інший пневмонії: взаємодія вирулентного й у достатню кількість який буде необхідний розвитку патологічного процесу мікроорганізму з макрорганизмом, яка має від початку або під впливом мікроорганізму порушено механізми захисту.

Попадание інфекційного агента в стерильні відділи респіраторного тракту можливо, за микроаспирации ротоглоточного секрету, що у нормі відзначається у 45% здорових людей. Люди хворих аспірація можлива при порушеннях у сфері свідомості, викликаного хворобою чи медикаментами, угнетающими свідомість, при наявності хвороб шлунка та стравоходу, за нормальної постановки назогастрального зонда чи інтубації трахеї. Можлива масивна аспірація, і тоді інфікування відбувається поза рахунок орофарингеальной, і желудочно-кишечной флори. Проникнення мікроорганізмів через системи вентиляції хворих, через прилади й інструменти є також однією з варіантів. Всілякого типу катетери, ёмкости для зволоження при вентиляції легких також розглядаються як джерела вирулентной флори. Найбільш значимими чинниками ризику при нозокомиальных пневмоніях є:

— тяжкість захворювання;

— тривала госпіталізація;

— тривале перебування у блоці інтенсивної терапії;

— літній вік;

— антибактеріальна терапія;

— эндотрахеальная інтубація;

— трахеостомия;

— антацидная терапія;

— куріння;

— хирургичекие втручання;

— уремія.

Перечисленные чинники пов’язані з орофарингеальной колонізацією мікроорганізмів й нині переважно мають значення при микроаспирационном механізмі розвитку пневмонії.

Для пацієнтів, що є на штучної вентиляції легких, додаються чинники ризику, властиві цим хворим:

— тривалість механічної вентиляції;

— хронічні легеневі захворювання;

— придушення сфери свідомості з допомогою захворювання чи ліків;

— торакальные чи абдоминальные операції;

— назогастральный зонд;

— бронхоскопія та інших.

Критерии визначення тяжкості госпітальної пневмонії, й у першу чергу виділення критеріїв важкої пневмонії, немає від самих при позалікарняних пневмоніях.

Антибактериальная терапія госпітальних пневмоній

Предлагаемые варіанти призначення антибіотиків різняться між собою за кількістю критеріїв, деталізуючих шпитальну ситуацію. Оскільки збудники переважно відомі, вона може запропонований варіант, коли емпірично призначаються антибіотики цефалоспоринового низки (цефтазидим, цефепим чи цефоперазон) чи азтреонам в монотерапії. Можлива комбінація цефалоспоринов III, IV генерації з аминогликозидами. За наявності кишкової палички, крім цефалоспоринов III генерації, правомірно призначення амоксициллина з клавулановой кислотою. При визначенні энтеробактера, крім цефалоспоринов III, IV генерації, призначається ципрофлоксацин. При высевании синьогнійної палички застосовуються тикарциллин чи азлоциллин, що ні виключає призначення цефепима, цефтазидима чи цефоперазона. Наявність грамположительной флори вимагає призначення тикарциллина, ванкомицина, имипенем-циластатина.

Комбинированная терапія полягає в поєднанні бактерицидних антибіотиків з бактеріостатичними. Дія цефалоспориновых чи пеніцилінових антибіотиків посилюється впливом клиндамицина, ванкомицина, имипенем-циластатина на грамположительную флору і аминогликозидов і фторхинолонов на грамотрицательную флору. При можливої легионеллезной пневмонії логічно призначення рифампицина.

С урахуванням тяжкості пневмонії, термінів початку (до чи влітку після 5 днів перебування у стаціонарі) і наявність чинників ризику емпіричне призначення антибіотиків може бути деталізовано (табл. 3,4,5,6).

.

.

.

.

Вопросы імунотерапії при важкому перебігу госпітальних пневмоній залишаються не дозволеними.

Патогенетическая терапія важких пневмоній

Кроме антибактериального лікування, хворим важкими пневмониями проводяться решта видів патогенетической терапії.

Иммунозаместительная терапія:

— нативная і/або свежезамороженная плазма 1000−2000 мл за 3 діб;

— внутрівенне введення імуноглобуліну 6−10 г/сут. одноразово.

Коррекция микроциркуляторных порушень:

— гепарин 20 000 ЕД/сут. внутрішньовенно чи підшкірно;

— реополиглюкин 400 мл/сут. внутрішньовенно.

Коррекция диспротеинемии:

— альбумін 100−200 мл/сут. (залежно з показників крові);

— ретаболил 1 мл в три доби, 3 ін'єкції внутримышечно.

Дезинтоксикационная терапія:

— солоні розчини (фізіологічний, Рінгера тощо.) 1000−3000 мл внутрішньовенно;

— глюкоза 5% - 400−800 мл/сут. внутрішньовенно;

— гемодез 400 мл/сут. внутрішньовенно.

Растворы вводяться під медичним наглядом центрального венозного тиску і диуреза.

Кислородотерапия: кисень через маску, катетери, допоміжна чи штучна вентиляція легких, залежно від рівня дихальної недостатності.

Кортикостероидная терапія: внутрівенне введення преднізолону 60−90 мг чи еквівалентні дози інших препаратів ситуаційно. Кратність і тривалість визначаються вагою стану: наявністю инфекционно-токсического шоку, инфекционно-токсического враження нирок, печінки, бронхіальної обструкції тощо.

Антиоксидантная терапія:

— аскорбінова кислота — 2 г/сут. всередину;

— рутин — 2 г/сут. всередину.

Антиферментные препарати: контрикал та інших. 100 000 ЕД/сут. на 1−3 діб внутрішньовенно у випадку загрози абсцедирования.

Бронхолитическая терапія:

— теофиллин 2,4% - 5−10 мл 2 разу добу внутрішньовенно капельно;

— ипратропиум бромід 2−4 вдиху 4 десь у добу;

— фенотерол + ипратропиум бромід 2 вдиху 4 десь у добу;

— кортикостероиды — див. кортикостероидная терапія (вище);

— відхаркувальні (амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут.).

Отхаркивающие і бронхолитики за інтенсивнішої терапії вводяться через змішувач при кислородотерапии.

Список литературы.

1. A pragmatice guidlines for the managemant of community acquired pneumonia in adults {in Process Citation}. Clin. Inf. Dis.2000. 31:347.

2. Community- acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995,81: 357.

3. Clinical Мicrobiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997.

4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al. Professional Communications, inc.1999.

5. Lecture notes on respiratory diseases. R.A.L. Brevis. Blackwell scientific publications, 1985.

6. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eropian Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M.Woodhead.1999.

7. Pneumonia. Edited by A. Torres and M.Woodhead. Eropian Respiratory Monograph.1997.

8. Management of Respiratory Tract Infections. Bartlett J. Lippincott Williams et Wilkins.2001.

9. Empiric Treatment of Community-acquired Pneumonia: ATS and IDSA Guidelines. American Thoracic Society-2001.

10. Пневмонії. Чучалин О. Г., Москва, 2002 р.