Вірусні гепатити

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

Вірусні гепатити — гострі чи хронічні захворювання печінки, викликані вірусами А, У і «не-А, не-В», з энтеральным і парентеральным через передачу інфекції. Клінічна симптоматика пов’язані з поразкою епітеліальних клітин печінки, характеризується общетоксическими проявів метаболічними нарушениями.

Етіологія. Вірус гепатиту, А є сферичну РНК-содержащую частку діаметром 27 нм. За властивостями вірус належить до групи энтеровирусов. Локалізується в цитоплазмі гепатоцитів. При температурі 100 °З инактивируется протягом п’яти мин.

Вірус гепатиту У (так звана частка Дейна) має діаметр 42 нм, містить ДНК. Відомі 3 антигену вірусу: один поверховий — HBsAg і двоє внутрішніх — HBeAg і HBcAg. Із двома целофановими останніми антигенами пов’язана инфекциозность вірусу. Збудник стійкий, витримує кип’ятіння за тридцяти мин.

Епідеміологія. При гепатиті А збудник починає виділятися з калом наприкінці інкубаційного періоду, максимум виділення йдеться у початковому (преджелтушном) періоді. Після появи жовтяниці виділення вірусу з фекаліями в багатьох хворих повністю припиняється. Виявити вірус На крові на початку желтушного періоду не удается.

Зараження происходив фекально-оральним шляхом. Передача вірусу, А парентеральным шляхом здійснюється дуже рідко через нетривалої вирусемии.

Гепатитом, А хворіють переважно діти у віці 3−14 років. Найбільша захворюваність реєструється в осінньо-зимовий період. Тривале носійство вірусу не доведено. Після перенесеного гепатиту, А формується стійкий, довічний иммунитет.

При гепатиті У джерелом інфекції є хворі гострим і на хронічний гепатит, і навіть звані здорові носії поверхового антигену вірусу гепатиту У (HBsAg). У крові хворого вірус з’являється набагато раніше перших ознак хвороби та проявляється в більшості хворих на протягом всього гострого періоду, а деяких випадках і після клінічного одужання. У фекаліях вірус гепатиту У знайти вдасться. Зараження відбувається парентеральным шляхом. Для виникнення хвороби досить запровадження 0,001 мл і менше інфікованої крові чи його препаратів (плазма, фібриноген, эритроцитная маса кафе і ін.). Зараження може статися за будь-яких маніпуляціях, що супроводжуються порушенням цілісності шкірних покровів чи слизових оболонок (ін'єкції, подряпини, порізи, зуболікування тощо.). Передача вірусу У фекально-оральним шляхом, очевидно, має обмежений значение.

Гепатитом У хворіють переважно діти першого роки життя і щодо рідко діти старше 3 років. Захворюваність однаково часто реєструється протягом усього року. Після перенесеного гепатиту У в багатьох хворих залишається стійкий иммунитет.

Патогенез. Багато питань патогенезу вірусним гепатитам Проте й У ще вивчені. Висловлюється думка, що первинне вірус фіксується при гепатиті Проте й гепатиті У у печінці. Відповідно до цієї точки зору при гепатиті У вірус в кишечник взагалі потрапляє, а при гепатиті А вірус потрапляє у кишечник вдруге, з секретируемой желчью.

Безпосередні механізми, що призводять з ураженням гепатоцитів, остаточно не вивчені. Вважають, що прямого повреждающего цитопатического дії на гепатоцит вірус гепатиту Не надає ще й ушкодження печінки пов’язані з імунним відповіддю макроорганизма.

На думку F. Dudley і співавт. (1972), що циркулюють у крові сенсибилизированные антигеном гепатиту Т-лімфоцити атакують гепатоцит, що стає «чужорідних» внаслідок репродукції у ньому вірусу. Через війну імунних реакцій настає некроз гепатоцита.

Циркуляція вірусів, імунну відповідь організму та наявність імунних комплексів (антиген-антитіло) у різних поєднаннях можуть обумовити клінічні варіанти болезни.

Дослідження, проведені на нашій кафедрі, підтверджують імунний механізм ушкодження паренхіми печінки при вірусних гепатитах Проте й У. В усіх хворих вірусними гепатитами в розквіті клінічних проявів ми виявили значне підвищення показників антителозависимой К-клеточной цитотоксичности (АЗКЦ), яка, як відомо, одна із провідних механізмів елімінації клітин, які продукують вірусні антигени. У динаміці хвороби показники АЗКЦ знижуються до норми. У хворих злоякісними формами і за хронічному гепатиті показники АЗКЦ значно знижено. З допомогою спеціальних досліджень встановлено, що вимикання АЗКЦ У цих хворих здійснюється циркулюючими імунними комплексами (ЦВК). Водночас в усіх хворих вірусними гепатитами ми виявили різке посилення процесів перекисного окислення ліпідів і активацію лизосомальных гидролаз. Ступінь цих порушень виражена тим більше коштів, чим важче форма хвороби та ніж активніше хронічний гепатит.

З отриманих нами даних, патогенез вірусним гепатитам можна так. Поява вірусних антигенів на мембрані гепатоцитів під час реплікації вірусу індукує освіту клонів иммунокомпетентных лімфоцитів, що супроводжується продукцією антивірусних антитіл та прийдешнім збільшенням функціональної активності эффекторных субполяций Т-лімфоцитів і К-клеток природничих кілерів. Чутки, які К-клетки пов’язуються з Fc-фрагментом специфічних антитіл, фіксованих на мембрані гепатоцитів, і здійснюють їх цитолиз. Проте інтимні механізми цитолиза не вивчені. За даними, наслідком взаємодії кілерних клітин із гепатоцитами є активація процесів перекисного окислення липидов.

Повышающаяся цих умовах проникність клітинних мембран і активація лизосомальных гидролаз (кисле РНКаза, катепсины, лейцинаминопептидаза та інших.) разом із зниженням активності інгібіторів протеолізу ?2-макроглобулина створюють умови для руйнівної дії ферментів на паренхиму печени.

Завершальній фазою дії лизосомальных гидролаз і токсичних гидроперекисей є некроз і аутолиз печіночної I клітини з розкладом власних білків і вивільненням аутоантигенных комплексів з наступним освітою аутоантитіл. Органні антитіла до тканини печінки в сироватці крові виявляються в більшості хворих. Проте титр в сироватці крові при масивному некрозі печінці та в хворих на хронічний гепатит низький. У той самий час в усіх хворих, померлих від масивного некрозу і цирозу печінки, методом Кунса виявляються світні гепатоцити з фіксованими з їхньої поверхні иммуноглобулинами. Це специфічне світіння груп гепатоцитів зумовлено ні чим іншим, як освітою комплексів антиген-антитіло, і доводить включення печінки й у автоімунний процесс.

Чинники аутоагресії, токсичні гидроперекиси і активовані лизосомальные гидролазы призводять до повної руйнації інфікованих гепатоцитів і, отже, вивільненню вірусу, який пов’язується специфічними антитілами й у крові починають циркулювати імунні комплекси. З прогресуючим освітою ЦВК концентрація у крові антигенів вірусу послідовно зменшується. У той самий час концентрація специфічних антитіл у процесі захворювання зростає. Збільшення концентрації ЦВК призводить до того, що вони починають блокувати Fc-рецепторы К-клеток, перешкоджаючи цим лавинообразному наростання запускаемого К-клетками процесу цитолиза й у остаточному результаті цілком виключають цей процесс.

У разі адекватного клітинного і гуморального відповіді інфекцію К-клетки функціонально активні, але концентрація противірусних антитіл у крові на початку захворювання незначна, у зв’язку з ніж зона їх атаки обмежена, отже, будуть помірковано вираженими і процеси перекисного окислення ліпідів, активність лизосомальных гидролаз, аутоімунні реакції. Клінічно У цих хворих має місце вірусний гепатит з циклічним перебігом і сприятливим исходом.

У хворих фульминантным гепатитом відбувається інтенсивне освіту противірусних антитіл, що зумовлює вираженої АЗКЦ, отже, і до могутньої активації процесів перекисного окислення ліпідів, і навіть лизосомальных гидролаз і внутрішніх чинників аутоагресії. Процес закінчується тотальним руйнацією печіночної паренхимы.

За хронічної гепатиті внаслідок слабкого гуморального відповіді вірусні антигени відсутні умови для адекватної АЗКЦ, показники останньою в хворих завжди знижено. Внаслідок цього інфіковані гепатоцити руйнуються у кількості і відбувається повної елімінації вірусних антигенів. Захворювання приймає тривале хронічне течение.

Слід зазначити, що АЗКЦ перестав бути єдиним імунним механізмом, що запускає процеси, які ведуть загибелі гепатоцитів. Аналогічну роль, можна вважати, грають природні кілери і, можливо, інші субпопуляции Т-лимфоцитов.

У патогенезі інтоксикації і коми, та розвитку при масивному некрозі печінки, ж виконує функцію низка чинників. Передусім це ендогенні токсини, які утворюються при аутолизе печіночної паренхіми, і токсичні гидроперекиси. Збільшення вмісту у сироватці крові при гепатодистрофии всіх амінокислот і триптофану, гистидина, фенілаланіну, лізину, глютамина і аргініну супроводжується порушенням їх переаминирования і дезаминирования. Через війну порушення обмінних процесів у крові накопичуються численні проміжні метаболіти, які надають токсично впливає на ЦНС:

Церебротоксическое дію продуктів аутолиза і метаболітів порушеного обміну речовин легко реалізується у умовах вираженого зсуву кислотно-основного стану убік метаболічного ацидозу чи алкалоза. Важливу роль мають значення і порушення водно-электролитного равновесия.

У патогенезі печіночної коми, виникає в хворих цирозом печінки, провідної ролі грають токсичні метаболіти, накапливающиеся у крові внаслідок вимикання печінки з обміну речовин. До токсичною метаболитам ставляться аміак, фенилпируват та інші похідні пировиноградной кислоти, і навіть низькомолекулярні жирні кислоти і токсичні речовини, які з кишечника (похідні фенолу і др.).

Патологічна анатомія. Морфологічні зміни у печінки стосуються всіх його тканинних компонентів — паренхіми, ретикулоэндотелия, сполучнотканинною строми, меншою мірою жовчовивідних шляхів. Розрізняють три варіанта гострої форми хвороби: 1) гостра циклічна форма, 2) холестатический (перихо-лангиолитический) гепатит, 3) масивний некроз печени.

При гострої циклічною формі у печінці можна знайти дифузійна поразка епітеліальних і мезенхимальных елементів на кшталт зернистої і баллонной дистрофії. Зазначається дискомплексация балочного будівлі з безладним розташуванням гепатоцитів та його значним полиморфизмом. Характерно наявність розсіяних по часточці некротизированных гепатоцитів. Поруч із процесами дистрофії і загибеллю окремих клітин йде регенерація. У портальних трактах відзначається лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Виразність морфологічних змін залежить від тяжкості хвороби. Вони протікають циклично: у розпал захворювання переважають альтернативні і экссудативные процеси, в періоді одужання — процеси проліферації і регенерации.

При холестатическом (перихолангиолитическом) гепатиті морфологічні зміни стосуються переважно внутріпечін-кових жовчних ходів (холангиолит і перихолангиолит).

Масивний некроз печінки є крайню ступінь змін — у печінки, що притаманні вірусним гепатитам взагалі. Некроз печінки то, можливо масивним, коли гине майже весь печінковий епітелій чи зберігається незначна облямівка клітин по периферії часточок, чи субмассивным, у якому некробиозу піддається більшість гепатоцитів переважно у центрі долек.

Клініка. Інкубаційний період при гепатиті А — 10−50 днів (загалом 15−30 днів), при гепатиті У — від 6 нед до 6 міс (загалом 2−4 мес).

Вірусний гепатит У дітей починається гостро з короткочасного підвищення температури до 38−39 °З (рідше до високих цифр) і чекає появи симптомів інтоксикації - нездужання, слабкості, головного болю, нудоти, блювоти, зниження апетиту. Часто бувають біль у животі, іноді катаральні явища. Через 1−2 дня температура нормалізується, симптоми інтоксикації кілька слабшають, з’являються темна забарвлення сечі (рис. 76) і знебарвлений кал (рис. 77). Жовтуха виникає зазвичай на 3−5-й день хвороби. Спочатку вона краще видно на склерах (рис. 78, 79), слизових оболонках ротовій порожнині (рис. 80), потім прокрашиваются все шкірні покрови (рис. 81, 82). З появою жовтяниці стан поліпшується, інтоксикація в багатьох хворих исчезает.

Жовтуха наростає швидко, тримається 10−12 днів. Перебіг хвороби сприятливе. Затяжні варіанти простежуються в 4,5% хворих, формування хронічного гепатиту мало зустрічається. Для гепатиту, А характерні висока тимоловая проба і високий рівень IgM. HBs-антиген не обнаруживается.

Вірусний гепатит У в дітей віком починається поступово, підвищення утворилася не так ніколи й звичайно в 1-ї день хвороби. Домінують такі симптоми, як млявість, слабкість, сонливість, швидка втомлюваність, зниження апетиту. Нерідко ці симптоми бувають настільки слабко вираженими, що проглядаються, і хвороба починається ніби грається з появи жовтяниці і потемніння сечі. Преджелтушный період довший — 5−7 днів (іноді 10−12 днів). Вірусний гепатит У в дітей віком першого роки життя, що виникає у зв’язку з переливанням крові й плазми, часто починається гостро з підвищення температури в 1-ї день хвороби. Тривалість преджелтушного періоду у випадках майже п’ять дней.

У хворих на вірусний гепатит У з приходом жовтяниці симптоми інтоксикації не слабшають і навіть можуть наростати, часто у тому періоді відзначаються нудота, блювота, підвищення. Жовтуха наростає повільно, протягом 4−6 днів, сягає свого максимуму до 14−16-му дня і тримається 3−1 нед. У 10−12% хворих на шкірі відзначається висип, часто буває сверблячка шкіри. Артралгии спостерігаються в 14−16% хворих. Перебіг хвороби тривале. У 15% хворих має місце затяжну перебіг хвороби, у 5% формується хронічний гепатит.

Для вірусного гепатиту У характерні низький рівень тимоловой проби і майже нормальні показники IgM. Проте в дітей першого роки життя показники тимоловой проби і культурний рівень IgM частіше бувають високими. У крові можна знайти HBs-антиген.

Класифікація. Найбільш зручною є класифікація, побудована з урахуванням патогенетических принципів А. А. Колтыпина (табл. 1).

Таблиця 1 Класифікація вірусного гепатиту у детей.

Вірусний гепатит Тип Форма Течение.

А, У, «не-А, не-В» Типовий Легка Среднетяжелая Важка Злоякісна (гепато дистрофія) Гостре Затяжну Хроническое.

Атиповий Безжелтушная Стерта Субклиническая.

Відповідно до цієї класифікації, діагноз формулюється так: «вірусний гепатит А, легка форма, гостре протягом », «вірусний гепатит У, среднетяжелая форма, затяжну протягом «(HBsAg-положительный чи отрицательный).

До типовим відносять все желтушные форми хвороби, до атипичным — стерті, безжелтушные, субклинические. По тяжкості типові варіанти вірусного гепатиту ділять на легкі, среднетяжелые, лихоліття і злокачественные.

Важкість вірусного гепатиту необхідно визначати в початковий період, але раніше, ніж розвинуться все клінічні симптоми, властиві цього захворювання, у своїй слід враховувати прояви дожелтушного периода.

Оцінюючи тяжкості приймають до уваги ступінь виразності загальної інтоксикації і жовтяниці, і навіть результати біохімічних исследований.

Легка форма характеризується слабко вираженими симптомами інтоксикації і незначними чи поміркованими порушеннями функціонального стану печінки. У сироватці крові зміст загального білірубіну щодо методом Ендрашика вбирається у 86 мкмоль/л, а вільного — 25 мкмоль/л; величина протромбинового індексу і сулемовая проба за українсько-словацьким кордоном нормы.

Среднетяжелая форма характеризується поміркованими симптомами інтоксикації і вираженими порушеннями печінкових функцій. У сироватці крові рівень білірубіну не більше від 85 мкмоль/л до 136 мкмоль/л, зокрема вільного до 51 мкмоль/л. З більшим сталістю знижено протромбиновый індекс (до 70−60%), сулемовая проба (до 1,6 ед.).

Важка форма зустрічається майже при вірусному гепатиті У і звичайно в дітей віком раннього віку (рис. 83,84). З появою жовтяниці симптоми інтоксикації як не слабшають, і навіть посилюються. З’являються апатія, загальмованість чи занепокоєння, анорексія, часто повторна блювота, виражена брадикардия, а при прогресуванні хвороби — тахікардія, крововиливу у сфері ін'єкцій (рис. 85) чи носові кровотечі, у випадках — здуття живота, пастозность тканин, значно знизився рівень диуреза.

Зміст білірубіну перевищує 136 мкмоль/л, іноді досягає 342−428 мкмоль/л, у своїй рівень вільного білірубіну, зазвичай, більше 51 мкмоль/л. Протромбиновый індекс падає до 40%, сулемовая проба до 1,4 ед.

Злоякісна форма (гепатодистрофия, масивний і субмассивный некроз). Тоді терміном «злоякісна форма «позначається якісно нове клінічне стан, виникає в хворих на вірусний гепатит У у розвитку вони масивного чи субмассивного некрозу печінки. Злоякісну форму не можна тлумачити як ускладнення вірусного гепатиту. Це найбільш важка його форма, єдина з нею по етіології і за сутністю процесса.

Злоякісна форма зустрічається практично лише за вірусному гепатиті У і особливо рясно в дітей віком першого роки життя (рис. 86).

Найбільш ранніми симптомами злоякісної форми є нервово-психічні порушення, передусім різке порушення, рухове занепокоєння, «безпричинний «крик. Характерні адинамия, інверсія сну, повторна блювота; блювотні маси може мати колір «кавовій гущі «(рис. 87). Печінка зазвичай невеликих розмірів, тестоватой консистенції. Поруч із зменшенням печінки зменшуються розміри селезінки; нерідко з’являється своєрідний запах з рота (foetor hepatica). Сухожилкові рефлекси підвищено. Виникають короткочасні клонико-тонические судоми. Протягом наступних 2−3 днів розвивається глибока печінкова кулі (рис. 88, 89). Іноді кулі настає, минаючи стадію возбуждения.

Для своєчасної діагностики печіночної коми, виникає в хворих зі злоякісної формою вірусного гепатиту, важливого значення мають значення і такі симптоми, як інтенсивність жовтяниці (рис. 90), виразність геморагічного синдрому, поява лихоманки, не що з приєднанням интеркуррентных захворювань чи бактеріальних ускладнень, здуття живота, зниження диуреза, пастозность тканин, лабільність пульсу, тахікардія, токсична задишка. Особливо важливими ознаками є швидке зменшення розмірів печінки, її розм’якшення і болючість при пальпации.

З функціональних зрушень найбільше значення для діагностику і прогнозу печінкової коми мають билирубин-ферментная дисоціація (різке збільшення змісту білірубіну тлі зниження активності ферментів) і билирубин-протеидная дисоціація (збільшення змісту білірубіну в сироватці крові тлі зниження рівня ?-ліпопротеїдів, протромбіну, ?-анти-трипсина, ?2-макроглобулина). Для печінкової коми характерно різке зниження вмісту загального білка, падіння сулемового титру, зниження коефіцієнта эстерификации холестерина.

Прогноз при злоякісних формах несприятливий. За відсутності своєчасної інтенсивної терапії одужання спостерігається редко.

Атипові форми — безжелтушные, стерті і субклинические. При безжелтушной формі протягом усього хвороби відсутня иктеричность шкіри склер, при стертою формі відзначається лише невелика иктеричность шкіри склер протягом короткого времени.

Інші прояви хвороби при безжелтушных і стертих формах таку ж, як і за типових, але виражені вони слабше, і деякі його отсутствуют.

Найбільш характерним і під постійним симптомом за цих формах є підвищення розміру печінки (у 90−96% хворих відзначається також болючість печінки при пальпації), нерідко зростає й селезінка. У окремих випадках спостерігається потемніння сечі і знебарвлення кала.

Підвищення активності ферментів (альдолазы, аминотрансферазы), наявність невеликої кількості прямого білірубіну, підвищення показників тимоловой проби та інші біохімічні показники у комплексі з клінічними і епідеміологічними даними дозволяють діагностувати безжелтушную і стерту форми вірусного гепатиту у детей.

При субклинических формах клінічні симптоми хвороби відсутні. Ці форми діагностують лише за результатами біохімічного обстеження дітей, які перебували у контакту з хворим на вірусний гепатит. Підвищення активності ферментів сироватки крові У цих дітей дає підстави для діагностики субклінічної форми. При гепатиті А атипові форми протікають легко і гладко, тоді як із гепатиті У вони мають хронічне течение.

Рідкісним варіантом вірусного гепатиту в дітей віком є холестатическая форма, знана переважанням синдрому внутрипеченочного холестаза над синдромом цитолиза. З цією форми характерні стійка жовтуха за відсутності інтоксикації, шкірний сверблячка, ресчесы, високий вміст загального білірубіну виключно з допомогою пов’язаної фракції, гіперхолестеринемія і різке зростання активності лужної фосфатазы при незначно підвищеної активності аминотрансфераз і нормальних чи злегка знижених показниках протромбинового индекса.

Особливості вірусного гепатиту У в дітей віком першого року жизни.

Діти першого роки життя хворіють майже гепатитом У. У 85−90% випадків зараження відбувається за переливанні плазми і крові. У переважають лихоліття і среднетяжелые форми хвороби. Особливо важко протікає гепатит у недоношених детей.

Захворювання часто починається гостро з підвищення температури до 38−39° і навіть 40 °C. Преджелтушный період коротший в більшості випадків триває 3−5 днів. Найчастіші симптоми преджелтушного періоду: зміна поведінки, млявість, сонливість, поганий апетит, відмови від грудях, відсутність прибавки маси тіла, половина хворих спостерігаються блювота, срыгивания, іноді пронос. Проте в деяких хворих єдиними симптомами преджелтушного періоду бувають зміни забарвлення сечі, калу і темні плями на пелюшці з різким запахом.

Повного паралелізму між вагою преджелтушного періоду й подальшим течією хвороби немає, проте виражені клінічні симптоми у тому періоді зазвичай бувають під час тяжких формах болезни.

Діти першого роки життя часто відзначається невідповідність між вагою захворювання і інтенсивністю жовтяниці. При однаковою формі тяжкості рівень білірубіну в сироватці крові в дітей віком першого роки життя в 1,5 -2 рази менше, ніж в дітей старшого віку. У більш виражений гепатолиенальный синдром; частіше, ніж в старших дітей, спостерігаються прояви геморагічного синдрому, нерідко виникають ускладнення, пов’язані з нашаруванням бактеріальної инфекции.

Злоякісні форми і летальність при вірусному гепатиті нині відзначаються переважно в дітей віком першого року жизни.

Перебіг і результати. Розрізняють гостре, затяжну і хронічну протягом вірусного гепатита.

При гострому перебігу клінічні прояви хвороби зникають і нормалізуються біохімічні показники зазвичай через 1,5 -3 міс. з початку болезни.

При затяжному перебігу зворотна динаміка клінічних проявів хвороби затримується. Жовтуха зменшується особливо повільно. Печінка тривалий час залишається щільною, болючої, збільшеною, не скорочуються й розміри селезінки. Тривалий час залишаються патологічними показники біохімічних проб (збільшення змісту спільного освітнього і прямого білірубіну, підвищення активності ферментів, диспротеинемия і др.).

При гепатиті А тривалий процес може тривати досить протягом кількох місяців, але закінчується повним одужанням. При гепатиті У нерідко спостерігається формування хронічного гепатиту і цирозу печінки Зазвичай вірусний гепатит в дітей віком закінчується повним одужанням. Проте за виписці дитини із стаціонару (через 1−1,5 міс з початку захворювання) можна говорити лише про закінчення гострої фази хвороби. Подальший період про залишкових явищ характеризується ознаками незавершеного процесу у вигляді збільшення розмірів печінки, диспротеинемии, підвищити рівень тимоловой проби, іноді активності ферментів. Ці ознаки зустрічаються як ізольовано, і у різних поєднаннях. При гепатиті А період залишкових явищ обычно.

закінчується через 3 міс з початку хвороби, а при гепатиті У — через 6 міс. Більшість хворих настає повне одужання. Однак у окремих випадках спостерігаються віддалені наслідки вірусним гепатитам у різноманітних клінічних синдромов.

Постгепатитный синдром характеризується функціональним порушенням моторної і секреторній діяльності шлунково-кишкового тракту, нейроендокринної регуляції і вегетативної нервової системи. Функціональне стан печінки у своїй не нарушено.

Постгепатитная гипербилирубинемия — ізольоване підвищення рівня непрямого білірубіну у крові з допомогою маніфестації генетично зумовленої уродженою недостатності глюкуронилтрансферазной системы.

Клінічно синдром проявляється постійної чи періодичної желтушностью склер, котрий іноді шкіри. Загальне стан дитини не страждає. Печінка і селезінка не увеличены.

Гепатомегалия (залишковий фиброз печінки) — це одужання з «анатомічним дефектом». У після вірусного гепатиту відзначаються ізольоване збільшення (до 2−3 див з-під ребер) і ущільнення печінки нормального функціональному її состоянии.

Поразка жовчовивідних шляхів — дискинетические чи запальні зміни билиарного тракту, виниклі після вірусного гепатиту. Діагноз полягає в клінічних, функціональних, лабораторних і рентгенологічних критериях.

Про залишкових явищах вірусного гепатиту можна говорити у випадку, коли ретельне поглиблене обстеження дитини дозволяє виключити хронічний гепатит, є найважчим наслідком вірусного гепатиту В.

Прогноз при вірусному гепатиті А сприятливий, затяжні форми відзначаються у 4−5% хворих, хронічний гепатит не формується, смерті не відзначаються. При гепатиті У захворювання може протікати важко, можливим формування хронічного гепатиту, особливо рясно після безжелтушных форм.

Діагноз вірусного гепатиту в типових випадках технічно нескладне труднощів. Він полягає в поєднанні симптомів інтоксикації зі збільшенням розмірів печінки, появу хворобливості і ущільнення її за пальпації, жовтяниці, темній сечі і обесцвеченного кала.

З лабораторних методів найбільше значення для діагностики мають визначення активності у сироватці крові гепатоцеллюлярных ферментів (фруктозо-1-фосфатальдолаза, АлАТ, АсАТ та інших.), підвищення показників тимоловой проби, ?-ліпопротеїдів, фракцій білірубіну та інших. Як орієнтованих методів широко використовують визначення в сечі жовчних пігментів і уробилина.

Діагноз вірусного гепатиту, А ставлять виходячи з гострого початку захворювання з короткочасним підвищенням температури, розвитку основного симптомокомплекса, високих показників тимоловой проби й відсутності маркерів гепатиту У. Мають значення осенне-зимняя сезонність, наявність повторних захворювань у колективі чи сім'ї після короткого інкубаційного періоду, відсутність даних про трансфузіях крові й її препаратів, і навіть інших парентеральных втручань впродовж останніх 6 мес.

Діагноз вірусного гепатиту У виходить з поступове початку захворювання, повільно прогресуючому наростання клінічної симптоматики, тривалому перебігу, нормальних чи слабко підвищених показниках тимоловой проби, виявленні маркерів вірусу У, про наявність у анамнезі парентеральных втручань за, 2−5 міс на початок захворювання чи контакту носіями поверхового антигену вірусу гепатиту У (HBsAg).

Диференціальний діагноз. У преджелтушном періоді вірусним гепатитам найчастіше помилково ставиться діагноз «гостре респіраторне захворювання». Слід враховувати, що катаральні явища із боку верхніх дихальних шляхів при вірусному гепатиті або взагалі відзначаються (при гепатиті У), або виражені дуже слабко (при гепатиті А), проявляючись лише легкої гіперемією зіва чи невеличкий заложенностью носа. Вони будь-коли домінують у клінічній картині хвороби та швидко проходять. Під час обстеження хворого вже цього періоді можна знайти збільшення печінки, її ущільнення і болезненность.

Болі у животі в продромальном періоді іноді симулюють ап-пендицит. На відміну від апендициту при вірусному гепатиті пальпация нижньої половини живота безболісна, живіт м’який, відзначається лише болючість у сфері печінки. Напруги прямих м’язів життя й симптомів роздратування очеревини, властивих аппендициту, немає. При диференціальному діагнозі вірусним гепатитам і хірургічних захворювань органів черевної порожнини слід враховувати зміни крові. При гепатиті є тенденція до лейкопенії і лимфоцитозу, тоді як із гострому животі відзначається лейкоцитоз нейтрофильного характеру підвищена СОЭ.

Нерідко преджелтушный період в хворих на вірусний гепатит сприймають як глистную інтоксикацію. Проте за глистової інвазії скарги бувають протягом кількох тижнів і навіть місяців, тоді як преджелтушный період рідко триває більш 7 днів. Велике діагностичне значення в преджелтушном періоді вірусного гепатиту має темний колір сечі і знебарвлений кал.

У преджелтушном періоді діагностичне значення мають ферментативные тести. Різке зростання активності АлАТ, фрук-тозо-1-фосфатальдолазы та інших ферментів спостерігається при вірусних гепатитах на ранніх етапах хвороби. Підвищення тимоловой проби — також надійний діагностичний тест в продромальном періоді вірусного гепатиту А.

При диференціальної діагностиці вірусним гепатитам в желтушном періоді важливо першому етапі встановити тип жовтяниці (надпеченочная, печінкова, подпеченочная).

Надпеченочные жовтяниці творяться у результаті посиленого гемолізу еритроцитів і надлишкового освіти вільного білірубіну. Під час обстеження хворого відзначають виражену блідість шкірних покровів та слизових оболонок, значне збільшення селезінки (розміри печінки помітно не змінені), жовтуха виражена слабко під час кризу. Сеча часто залишається світлої чи змінюється незначно рахунок збільшення уробилина; жовчні пігменти не визначаються. Колір калу темно-коричневий внаслідок великої кількості у ньому уробилиногена. У сироватці крові підвищена концентрація вільного білірубіну. Інші функціональні проби (тимоловая, протромбиновый індекс тощо.) не змінені. Активність ферментів непохитно нормальна. У крові снижено зміст гемоглобіну і еритроцитів, відзначаються високий ретикулоцитоз, зниження осмотической стійкості эритроцитов.

Печінкові жовтяниці виникають внаслідок порушення функції захоплення, кон’югації чи экскреции білірубіну печіночними клітинами. Якщо переважно порушується функція захоплення білірубіну, розвивається клініка, характерна синдрому Жільбера. Захворювання проявляється зазвичай, у періоді статевого дозрівання разом й характеризується доброякісним течією. При порушенні процесу кон’югації (глюкуронидизации) білірубіну виникає синдром Криглера-Найяра, щоб у сироватці крові також накопичується вільний білірубін, та на відміну від синдрому Жільбера захворювання протікає дуже котрі й закінчується летально вже протягом перших місяців життя ребенка.

До спадковим гепатозам ставляться також синдроми Дубина-Джонсона і Ротора, у яких порушення пігментного обміну виникає на етапі экскреции білірубіну гепатоцитами. У сироватці крові накопичується переважно пов’язаний білірубін. Однак цьому відсутні порушення інших функцій печінці та відзначаються нормальні показники активності ферментов.

У желтушном періоді вірусні гепатити нерідко доводиться диференціювати від ангиогепатохолецистита, сепсису, інфекційного мононуклеоза, иерсиниоза та інших захворювань, що супроводжуються поразкою гепатобіліарної системы.

При ангиогепатохолецистите часті скарги на приступообразные чи ниючі біль у животі, особливо у правом підребер'я, періодично появляющуюся нудоту і блювоту, непереносимість жирною їжі. Діти, котрі страждають ангиохолецистом, нерідко відзначаються субфебрильная температура протягом багато часу, швидка втомлюваність. При об'єктивному обстеженні печінку кілька збільшена, болюча, м’язи при пальпації у сфері печінки напружені. Спостерігається субиктеричность склер. Рівень білірубіну у крові звичайно підвищено. Активність специфічних для печінки ферментів зазвичай нормальна. Важить характер гемограми (лейкоцитоз, нейтрофилез, підвищена СОЭ).

При інфекційному мононуклеозе на відміну вірусного гепатиту спостерігаються тривала лихоманка, збільшення лімфатичних вузлів, селезінки, поразка ротоглотки, характерні зміни із боку периферичної крові, позитивні реакція Пауля-Буннелля, реакція аглютинації з кінськими эритроцитами і др.

Активність ферментів при інфекційному мононуклеозе зазвичай підвищується нерезко. Досить це часто буває позитивної тимоловая проба, збільшується зміст ?-ліпопротеїдів, відзначається диспротеинемия. Проте на відміну від вірусного гепатиту ці зрушення виражені слабее.

Труднощі можуть бути і за диференціальної діагностиці вірусного гепатиту з токсичними гепатитами грунті отруєння чи вживання різних ліків (атофан, аміназин, метилтестостерон, фторотан та інших.). Виникнення жовтяниці і натомість лікування гепатотропными лікарськими препаратами, відсутність преджелтушного періоду, торпидное протягом жовтяниці на кшталт холестаза без вираженої гиперферментемии, незначна диспротеинемия і що особливо важливо, зникнення жовтяниці після скасування лікарського препарату дозволяють припустити медикаментозне поразка печінки. При морфологічному дослідженні у випадках виявляють картину жирового гепатоза, а чи не гепатита.

Поразка печінки при сепсисі зазвичай виникають вдруге, і натомість вираженого септического процесу. При біохімічному дослідженні відзначається невідповідність між містило велику кількість білірубіну рахунок підвищення пов’язаної фракції і низької активністю печеночно-клеточных ферментів (фруктозо-1-фосфатальдолаза та інших.). Тимоловая проба, протромбиновый індекс змінюються незначно. Вирішальне значення для діагнозу може мати картина периферичної крові: лейкоцитоз з нейтрофильным зрушенням підвищена ШОЕ при септическом гепатиті, і нормальна картина і при вірусному гепатиті. Допоміжне значення може мати результати бактеріологічного й серологического исследования.

Діти перших місяців життя вірусний гепатит необхідно диференціювати від вродженого гепатиту, атрезии жовчовивідних шляхів, гемолітичної хвороби новонароджених, довгій фізіологічної жовтяниці, каротинової жовтяниці. При уродженому гепатиті захворювання з’являється у перші 2 міс життя дитини, причому в багатьох — у перший тиждень життя. Преджелтушного періоду немає. Захворювання починається відразу із появи жовтяниці, зміни забарвлення сечі і калу. Симптоми інтоксикації неяскраво виражені, температура тіла зазвичай нормальна. Для важких варіантів вродженого гепатиту характерний геморагічний синдром як висипання на шкірі, підшкірних крововиливів і шлункових кровотеч. Більшість хворих різко виражений гепатолиенальный синдром. Печінка щільна, безболісна. Виняток припадає лише хворих із уродженим цитомегалическим гепатитом, у якому розміри печінці та селезінки зазвичай збільшуються умеренно.

Для вродженого гепатиту характерно тривале торпидное перебіг хвороби; діти довго залишаються млявими, погано ссуть груди, часто відзначається блювота, погано додають у своїй; жовтуха, зазвичай, спостерігається більше однієї міс і часто має хвилеподібний характер, уже багато місяців залишаються збільшеними печінка та селезенка.

У диференціальної діагностиці вірусного гепатиту із уродженим гепатитом біохімічні дослідження мають другорядне значення. Своєрідність біохімічних зрушень лише тому, що з уродженому гепатиті активність ферментів підвищується незначно, трапляється нормальної. Ступінь підвищення тимоловой проби, змісту ?-глобулінів менше, аніж за сывороточном гепатиті. Для вродженого гепатиту характерно підвищення рівня загального холестерину і активності лужної фосфатазы.

Основний симптом при атрезии жовчних шляхів — жовтуха. Вона може з’явитися у різний час після народження, але частіше виникає на 1-ї тижню життя. В окремих дітей жовтуха буває вже з народження. Жовтянична забарвлення прогресивно наростає, шкіра поступово стає шафранного, кому надалі зеленовато-грязного кольору (з допомогою перетворення білірубіну в биливердин). Кал постійно ахоличен.

Печінка поступово зростає й стає щільною, селезінка також. Сеча інтенсивно забарвлена, має колір темного пива, у ній визначаються жовчні пігменти; реакція на уробилин, зазвичай, негативна. У крові підвищений вміст переважно пов’язаного білірубіну. Активність ферментів та інші функціональні проби порівняно довго залишаються нормальними. Загальне стан дітей із атрезією жовчних шляхів поступово погіршується. Вони погано додають у своїй, попри задовільний апетит, іноді вони з’являється блювота. Надалі розвивається виражена дистрофія, може виникнути асцит. На шкірі живота виражена венозна мережу. У термінальній фазі хвороби з’являється геморагічний синдром — крововиливу в шкіру слизові оболонки, то, можливо кривава блювота і випорожнення з кров’ю. Зазвичай без втручання діти вмирають на 4−7-м місяці життя за развившемся билиарном цирозі печінці та недостатності її функцій. Нерідко безпосередньої причина смерті може бути интеркуррентные захворювання (пневмонія, сепсис тощо.). Діагноз атрезии жовчних шляхів, коли є їх повна непрохідність, технічно нескладне особливих труднощів і рідко у випадках то виникає підозра на вірусний гепатит.

Під печіночні жовтяниці, викликані порушенням відпливу жовчі у зв’язку з обтурацией жовчовивідних шляхів, в дітей віком трапляються нечасто. Діагностика їх полягає в збільшенні в сироватці крові рівня пов’язаного білірубіну, високого змісту холестерину, жовчних кислот, ?-ліпопротеїдів, активності лужної фосфатазы при низьку активність гепатоцеллюлярных ферментів. Важливе значення мають ультразвукове, сцинтиграфическое і рентгенологічне исследования.

У окремих випадках доводиться диференціювати вірусний гепатит від про каротиновых желтух, які виникають внаслідок надлишкового вживання морквяного соку, мандаринів та інших фруктів, і овочів, забарвлених у помаранчевий колір. Основним ознакою, який на користь каротинової жовтяниці, є нерівномірне желтушное прокрашивание шкірних покровів (інтенсивнішу на долонях, навколо рота, близько носи) І що немає желтушности склер. Функціональні проби печінки не змінені. Загальне стан не нарушено.

Лікування. Хворі на вірусний гепатит незалежно з його тяжкості повинні дотримуватися постільного режиму протягом гострого періоду (2−3 нед) до зникнення клінічних симптомів. При форми гепатиту дозволяється напівпостільний режим (користування умивальником, обід за одним столом). При важкої формі необхідно забезпечити суворий постільного режиму. Критеріями для розширенні режиму мали бути зацікавленими поліпшення самопочуття і апетиту, зменшення жовтяниці, збільшення диуреза, зниження сироватці крові змісту білірубіну, активності ферментов.

Дієта має бути повноцінною, легко засвоювання, високо калорійною і за можливості фізіологічної. Співвідношення білків, жирів і вуглеводів 1:1:4—5. Тривале обмеження тварин білків і різке скорочення жирів в раціоні дитини не показаны.

Більшість добового раціону білків в гострому періоді хвороби запроваджується з молочно-растительными продуктами. Недолік білка у тому періоді компенсується призначенням знежиреного сиру. Дітям до 3 років призначають 50−100 р сиру, старшим -200−300 р щодня. З зменшенням симптомів інтоксикації, що Зазвичай відзначається на 3−5-й день желтушного періоду, до раціону вводять нежирные сорти м’яса, риби, яйця. На весь гострий період хвороби з раціону виключають экстрактивные речовини, копченості, маринади, тугоплавкі жири, прянощі. Дозволяється небагато квашеною капусти, солоних огірків, зеленого цибулі, червоною чи чорної ікри, слабосоленой сельди.

У перші ж дні хвороби кілька обмежують кількість жирів. Принаймні поліпшення самопочуття жири дають на кількості, відповідному віку дитини. Рекомендують вершкове і олію, сметану, вершки. Інші види жирів в харчовому раціоні дітей не применяются.

Протягом усього желтушного періоду дають всередину 5% розчин магнію сульфату, який має як жовчогінним, а й легким послабляющим властивістю; можна призначати відвар безсмертника, кукурудзяні рильця, берберин. Показано вітаміни групи У (У, В2, В6), аскорбінова кислота і вітамін РР внутрь.

Хворі з легенями формами більшість зі среднетяжелыми не вимагають додаткового медикаментозного лечения.

При важких формах, коли різко виражені симптоми загальної інтоксикації, особливо, коли він має місце злоякісна форма, доцільно провести розвантаження в харчуванні. Протягом діб дитина повинна отримувати цукор з розрахунку 5−10 г/кг маси, фрукти і рідина як компотів, киселів, желе з розрахунку 50 г/кг массы.

З метою дезинтоксикации внутрішньовенно капельно вводять неокомпенсан, реополиглюкин, гемодез, 10% розчин глюкози (500−800 мл/сут).

При важких формах, і навіть при среднетяжелых формах в дітей віком першого роки життя необхідно призначати глюкокортикоидные препарати коротким курсом (протягом 5−10 днів). Оптимальна початкова доза преднізолону 2 мг/кг маси тіла дитини на добу протягом 3 днів із наступним зменшенням дозы.

При підозрі на злоякісну форму або за її загрозу хворому, котрий у палату інтенсивної терапії, негайно слід провести такі лікувальні мероприятия.

— Дітям першого роки життя виробляють катетеризацию великого судини, краще підключичної вени, оскільки венепункция вони часто технічно вкрай скрутна і навіть невозможна.

— Капельно вводять плазму, неокомпенсан, реополиглюкин чи гемодез по 100−200 мл, та був — 10% розчин глюкози. Загальна кількість впроваджуються розчинів призначають з розрахунку 100−150 мл/кг маси тіла на добу залежно від віку та диуреза.

— Призначають глюкокортикостероиды (враховуючи преднізолон щонайменше 5−10 мг/кг маси тіла дитини на добу). Гормональні препарати можна вводити per os, внутрішньовенно чи внутримышечно рівними дозами через 3−4 год без нічного перерыва.

— Обмежують прийом білка з пищей.

— При підозрі на бактеріальні ускладнення призначають антибіотики широкого спектра дії (напівсинтетичні пенициллины внутримышечно; полимиксин, мономицин per os).

— Внутрішньовенно капельно вводять інгібітори протеолізу: трасилол, гордокс в дозі до 100 000−250 000 ЕД/сут чи контрикал в дозі трохи більше 50 000 ЕД/сут (рівними дозами через 3−4 год без нічного перерыва).

— Внутрішньовенно вводять разом із розчином глюкози кокарбоксилазу (50−100 мг), АТФ і аскорбінову кислоту.

— У разі геморагічного синдрому призначають вітамін ДО чи викасол, і навіть глюконат кальцію внутривенно.

За свідченнями (синдром диссеминированного внутрисосудистого згортання) вводять гепарин.

За наявності метаболічного ацидозу вводять капельно 4,5% розчин гідрокарбонату натрію й інші лужні розчини, а при розвитку алкалоза — 5% розчин аскорбінової кислоти. Необхідно проводити корекцію водно-электролитного состояния.

— Щоб запобігти всмоктування з кишечника токсичних метаболітів, які виникають внаслідок життєдіяльності мікробної флори, призначають високі очисні клізми, солоні проносні і промивання желудка.

Що стосується неефективності комплексу терапевтичних заходів проводять часткове заменное переливання крові по 250−500 мл 1−2 десь у добу протягом 2−3 днів і більше до виходу хворий) зі стану прекомы чи комы.

Під час проведення всіх терапевтичних заходів важливо ознайомитися з функціональним станом нирок й за необхідності призначати сечогінні кошти (лазикс, маннитол, эуфиллин і др.).

— При різкому психомоторном порушенні внутрішньовенно вводять седуксен чи оксибутират натрия.

— За свідченнями призначають серцеві, судинні, жарознижуючі та інші симптоматичних средства.

Успіх лікування в що свідчить залежить від якості догляду хворих, у палаті інтенсивної терапії повинен працювати спеціально підготовлений персонал, володіє як методами інтенсивної терапії, і реанімації, а й методикою правильного догляду хворих з печіночної комой.

Профілактика. Система профілактичних заходів при вірусному гепатиті проводиться, з існування по крайнього заходу двох основних шляхів передачі збудника: энтерального і парентерального. У зв’язку з цим у кожному конкретному випадку необхідно йти до максимально ранньої роздільної діагностиці вірусного гепатиту Проте й вірусного гепатиту У. Незалежно від етіології гепатиту у разі захворювання необхідно посилати екстрене повідомлення в районну санітарно-епідеміологічну станцію. Хворий на вірусний гепатит підлягає госпіталізацію у інфекційне відділення, у своїй необхідно забезпечити роздільне госпіталізацію хворих гепатитом Проте й гепатитом В.

Хворі на вірусний гепатит, А представляють найбільшу епідеміологічну небезпека у самому початковому — преджелтушном періоді, тому система заходів, вкладених у ранню діагностику і проконтролювати своєчасну ізоляцію хворого, є вирішальною у відношенні запобігання поширенню захворювань у окружении.

За появи першого випадки захворювання у дитячому установі на групу накладається карантин терміном на 35 днів із дня ізоляції хворого. Протягом цієї терміну забороняється переклад дітей у інші установи. Прийом нових дітей, не що на раніше на вірусний гепатит, дозволяється тільки після запровадження иммуноглобулина.

Після ізоляції першого хворого все контактні діти мають піддаватися ретельному клінічного спостереженню весь період карантину. Дітей з карантинних груп, які мають з’являються ознаки захворювання (підвищення, млявість, погіршення апетиту, неясні шлунково-кишкові розладу тощо.), ізолюють з колективу та обстежують (активність ферментів, зміст білірубіну та інших.). Якщо неможливо за домашніх умов обстежити дитини, підозрілого на вірусний гепатит, необхідно госпіталізувати їх у діагностичне отделение.

У місцях ізоляції хворого (у лікарні чи Українського дому) дотримується такого ж режиму, як із інших кишкові інфекції, здійснюється система дезінфекції, відповідно до инструкции.

Для профілактики гепатиту, А дітям, які мали контакти з хворим, призначають імуноглобулін. У дітей віком із 1 року по 10 років вводять 1 мл, дітям старше 10 років — 1,5 мл. Найбільший профілактичний ефект спостерігається під час введення імуноглобуліну всім контактним відразу (не пізніше 5−6-го дня) після виникнення першого випадку заболевания.

Гаммаглобулинопрофилактика ефективна лише до вірусного гепатиту Щодо попередження вірусного гепатиту У профілактика ?-глобулином не проводится.

Вирішальне значення попередження вірусного гепатиту У має суворе дотримання правил використання медичного інструментарію під час проведення маніпуляцій, пов’язаних із порушенням цілісності шкірних покровів та слизових оболонок. Усі види медичного інструментарію (шприци, голки, канюли, катетери, зонди, скальпелі, системи для переливання крові, зуболікарський, гінекологічний й усе інший інструментарій) необхідно відразу після використання піддати обробці відповідно до наказом МОЗ СРСР від 8.04.1977г. № 300.

Для будь-який маніпуляції (внутривенной, внутримышечной, підшкірній тощо.) кожного хворого має запрацювати окремий шприц з голкою. Для взяття крові з пальця необхідно користуватися тільки спеціальними списами одноразового пользования.

Важливо здійснити повсюдний перехід централізовану стерилізацію медичного інструментарію масового пользования.

Важливе значення для профілактики вірусного гепатиту У має ретельний відбір донорів. Від донорства усуваються особи, що перенесли вірусний гепатит, що у протягом останніх 5 років переливання крові чи плазми. Забороняється виробляти паркан крові у донорів, тоді як оточенні бувало вірусного гепатиту впродовж останніх 3 міс. При кожної здачі крові донори повинні обстежитися на HBs-антиген.