Дискинезия жовчовивідних путей

реферат.

На тему:

Дискінезія жовчовивідних путей.

Виконала врач-интерн.

Останкова А. Ю.

Семипалатинськ Дискінезія жовчовивідних шляхів (ДЖВП) — це порушення функцій (моторики) жовчного міхура й (чи) протоков.

Класифікація |Форма |Тип |Фаза | |Первинна |Гіпертонічний |Загострення | | |(гиперкинетический) |Ремісія | |Вторинна |Гіпотонічний |Зцілення | | |(гипокинетический | |.

Первинна дискінезія виникає внаслідок порушення коркових механізмів регуляції; вторинна — за принципом висцеро-висцеральных рефлексів, в основному патології пилородуоденальной зони. Залежно від тонусу сфинктерного апарату і кінетики жовчного міхура виділяють гіпері гіпотонічний, гіпері гипокинетический типы.

ДЖВП — найчастіша патологія гепатобіліарної системи в дітей віком дошкольно-школьного віку. У структурі холепатий вона становить понад 8%, зустрічається або у сполученні з іншими захворюваннями желудочнокишкового тракту, або без таких. Дівчатка хворіють в 3−4 разу частіше, ніж мальчики.

Етіологія і патогенез. Основні чинники ризику і розвитку ДЖВП: порушення функції центральної і вегетативної нервової системи (неврози, вегетососудистая дистонія, диэнцефальные розлади); стресові ситуації у ній, школі. Ці дві чинника домінуючі у виникненні первинної ДЖВП; захворювання ШКТ (патологія дуоденально-гастральной системи, паразитозы, перенесений вірусний гепатит); хронічні осередки інфекції, часті ГРВІ; вади та аномалії розвитку жовчовивідної системи; аліментарний чинник (дефекти харчування, насильницьке годівля, переедание).

У патогенезі ДЖВП велике значення має тут диссинергизм моторики жовчного міхура й його сфінктерів (Одди, Люткенса), і навіть зміна гомеостазу интестинальных гормонів. Ці порушення виникають при ослабленні загальних адаптаційних механізмів регуляції, унаслідок чого формується психовегетативный синдром і натомість спадкової чи придбаної неповноцінності біліарної системы.

Дисфункція моторики жовчного міхура й проток призводить до розвитку холестаза, сутність якого зводиться до розладам печеночно-кишечной циркуляції жовчі та її компонентів, зміни фізико-хімічних і бактериостатических властивостей жовчі, що зумовлює больовий, диспептический синдроми та розвитку ускладнення як холециститу чи жовчнокам’яної болезни.

Віковий аспект. Перші ознаки хвороби виявляється у дошкольношкільному віці, пік захворюваності посідає 7−9 лет.

Сімейний аспект. Хворі з ДЖВП частіше зустрічаються у сім'ях, де є конфліктні ситуації, що призводять до розвитку неврозу в дітей віком. Значення спадкових чинників у виникненні ДЖВП прямо не доведено, але потрібно пам’ятати, що дитини може мати спадкову схильність до слабкості адаптаційних механізмів, проявляющуюся частими на захворювання, алергічними реакціями, від неврологічних нарушениями.

Діагностичні критерии.

Опорні ознаки: 1) біль у правом підребер'я і (чи) близько пупка, короткочасні, приступообразные, іноді иррадиирующие в праве плече (при гіпертонічному типі) чи постійні, ниючі (при гипотоническом типі); 2) диспептические явища: зниження апетиту, відрижка, нудота, гіркоту у роті, здуття життя й періодичні розлади стільця (при гіпертонічному типі) чи запори (при гипотоническом); 3) позитивні пузырные симптоми, поява чи посилення болю при:

. пальпації у сфері проекції жовчного міхура (симптом Кера);

. перкусії у сфері проекції жовчного міхура (симптом Лекэне);

. пальпації у сфері жовчного міхура під час вдиху і утягненому животі, коли хворий раптово перериває вдих (симптом Мерфи);

. поколачивании по реберної дузі справа (симптом Грекова-Ортнера);

. пальпації і перкусії в эпигастральной області, особливо у висоті вдоха;

. пальпації в холедохо-панкреатической зоні Шоффара, розташованої справа і кілька вгору від пупка.

Факультативні ознаки: 1) зміна функцій центральної і вегетативної нервової системи (головна біль, стомлюваність, дратівливість, патологічний дермографизм, дистальний гипергидроз); 2) зміна функції серцево-судинної системи в виде:

. тахічи брадикардии;

. экстрасистолии;

. приглушеності тонів сердца;

. систолічного шуму функціонального характера;

. пароксизмальной тахікардії зі схильністю до підвищення АТ (при гіпертонічному типі ДЖВП);

. синдрому слабкості синусового вузла та зниження АТ (при гипотоническом типі ДЖВП).

Лабораторні і інструментальні методи исследования.

Основні методи:. загальні аналізи крові й сечі (норма);. УЗД жовчовивідних шляхів;. фракційне дуоденальное зондування (за відсутності апарату УЗД), де виділяють 5 фаз, кожна з яких має певну тривалість у времени.

1-ша фаза — тривалість виділення жовчі з дванадцятипалої кишки, що з дуоденального соку, жовчі із загального жовчного протока і домішки панкреатичного соку. Тривалість фази — 10−20 мин.

2-га фаза — час закриття сфінктера Одди після введення дванадцятипалу кишку сернокислой магнезії чи інших желчегонных коштів (4−8 хв). Якщо сфінктер Одди зяє, то жовч минає відразу в дванадцятипалу кишку, при спазмі жовч відсутня більш як вісім хв (гипертонус сфінктера Одди).

3-тя фаза — час появи франкової світлої жовчі із загального жовчного протока до появи пузырной жовчі (3−6 хв). При гіпотонії жовчних шляхів час удлиняется.

4-та фаза — виділення пузырной жовчі темного кольору (20−30 хв). При гіпотонії жовчного міхура цей період подовжується понад 34 мин.

5-та фаза — виділення жовчі (світлого кольору) з печінкових проток. Час не вказується, оскільки жовч виділяється постійно протягом доби;. хімічний, фізичний, бактеріологічний аналізи жовчі (немає ознак воспаления).

Додаткові методи: визначення у крові рівня білірубіну, ферментів (аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы), тепловизионный метод.

Етапи обследования.

У кабінеті ж сімейного лікаря: збирання та аналіз анамнестических даних, при цьому варто особливо звернути увагу на соціально-психологічний клімат сім'ї; об'єктивний огляд дітей з органам і системам.

У поліклініці: загальні аналізи крові й сечі; УЗД жовчовивідних шляхів; дуоденальное зондування; хімічний, фізичний і бактеріологічний аналіз жовчі; біохімічний аналіз крові (білок та її фракції, СРБ, сиаловая кислота, білірубін, АлАТ, АсАТ, ЛДГ).

Перебіг, ускладнення, прогноз.

Варіанти клінічного течения.

Розмаїття клінічних проявів ДЖВП обумовлюється змішаними розладами із боку шлунка, дванадцятипалої кишки та інших відділів кишечника. Приступообразная короткочасна біль у правом підребер'я й у гіпертонічної форми, і воно пов’язане вона із негативними емоціями. У проміжках між нападами болю діти скарг не пред’являють. Багатство диспептических симптомів (нудота, гіркоту в роті, зниження апетиту), ниюча стала біль у правом підребер'я характерна для гипотонической дискінезії, що зустрічається значно частіше, ніж гипертоническая.

Перебіг хвороби характеризується хвилеподібністю — періодами загострення і ремиссии.

Важкість стану визначається виразністю больового, диспептического синдромів, і навіть характером сукупної поразки інших відділів шлунково-кишкового тракта.

Тривалість хвороби. Гострий період за адекватного лікуванні триває 3−4 дня, після чого больовий і диспептический синдроми зникають. Тривалість самої хвороби становить середньому 2−3 года.

Ускладнення: холецистит, жовчнокам’яна хвороба, гастродуоденит.

Прогноз благоприятный.

Диференціальний диагноз.

Проводиться з:. холециститом (про ДЖВП свідчить наявність общеневротических реакцій, відсутність симптомів інтоксикації, температурної реакції, ознак запалення за даними аналізу жовчі і крові);. жовчнокам’яної хворобою (висновок полягає в даних клініки, эхоскопии, а за відсутності УЗД — на даних рентгенологічного дослідження);. гастродуоденітом (вирішальне значення мають гастрофиброскопии).

Формулювання диагноза.

Вторинна ДЖВП. Гіпертонічний (гіпотонічний) тип, фаза обострения.

Первинна ДЖВП. Гипокинетический тип зі слабкістю сфінктера Одди, фаза ремиссии.

Лікувальна тактика.

Хворі лікуються на дому.

1. При гипотоническом типі ДЖВП призначаються:. повноцінне часте (5−6 разів у день) харчування; в гострому періоді хвороби виключають із дієти тугоплавкі жири, продукти, багаті холестерином, прянощі, жирне м’ясо, здобне тісто, консерви; заборонена смаження їжі (дієта № 5 по Певзнеру); водночас хворі має одержувати достатнє кількість желчегонных продуктів (вершки, яйця, вершкове і особливо олію, фрукти, ягоди, овочі);. жовчогінні кошти: холосас — по 1 чайної ложці 3 десь у день, аллохол — по 1 таблетці 3 десь у день, холензим — по 0,5−1 таблетці 3 десь у день, оксифенамид — по 0,25 таблетки 3 десь у день перед їжею; особливо показаний при запорах жовчогінний чай (квіток безсмертника 4 частини, листя трилисника 3 частини, плодів коріандру 2 частини, листя м’яти 2 частини: одну їдальню ложку суміші заварюють на 500 гривень мл окропу, наполягають 20 хв, проціджують, дають по 100 мл 2−3 десь у день 30 хв до їжі);. кошти тонізуючого дії: екстракт алое (до 5 років — по 5−10 крапель, в старшому віці - по ½ чайної ложки 3 десь у день), апілак — по 0,005−0,01 р 3 десь у день під мову, настоянка лимоннику — по 10−15 крапель 1−3 десь у день до їжі, женьшень — 10−15 крапель 3 десь у день до їжі, екстракт елеутерококу — по 10−20 крапель 2−3 десь у день до їжі, пантокрин — 0,05−0,075 р 2 десь у день, вітамін В1 — всередину по 10−15 мг 3 десь у день, в/м 2,5% розчин по 0,5−1 мл 1 разів у добу, В6 — всередину 5−10 мг 2−3 десь у день, в/м 0,5- 1 мл 1 разів у добу;. мінеральну воду високої мінералізація (Мінськ 4, Єсентуки 17, Арзни) кімнатної температури;. физиопроцедуры: гальванізація, дарсонвализация, диадинамические струми галузь жовчного міхура;. лікувальну фізкультуру, тонизирующая черевну стенку.

2. При гіпертонічному типі ДЖВП призначаються:. спазмолітики: но-шпа — ½−1 таблетка 3 десь у день, папаверин — 0,01- 0,015 р 3 десь у день, платифиллин — 0,0025−0,005 р 3 десь у день, эуфиллин — 0,05−0,1 р 3 десь у день, тифен — 0,01−0,02 р 2 десь у день, галидор — 0,05−0,1 р 2 десь у день;. седативні препарати: бромистий натрій — 2% розчин по 1 десертної ложці 3 десь у день, настій валеріани — по 10−15 крапель 3 десь у день;. физиопроцедуры: озокерит, парафін, діатермія, електрофорез новокаїну, сульфату магнію;. рефлексотерапія;. щадна ЛФ (над гострому периоде).

Критерії правильності лікування: зникнення больового, диспептического, неврологічного синдромів; нормальне функціонування жовчного міхура й проток при повторної эхоскопии чи дуоденальном зондировании.

Свідчення до госпіталізації: неясність діагнозу; неможливість забезпечення батьками відновлення всього комплексу гаданих обстежень і лікування через соціально-побутових умов, низької культури сім'ї; важке стан хворого; характер первинного захворювання, і натомість якого виникла ДЖВП; безуспішне лікування вдома у перших 3 дня.

Лікувальні заходи госпітальному етапі:. створення дитині охранительного режиму;. забезпечення суворої дієти з урахуванням характеру течії процесу;. регулярні фізіотерапевтичні заходи;. за необхідності - перегляд диагноза.

Реабілітація дітей у період ремісії у проведенні:. диспансерного спостереження протягом 3 років по його перенесеного захворювання;. санації хронічних осередків інфекції;. противорецидивного лікування після стабілізації патологічного процесу: протягом 2 міс по 10 днів щомісяця приймаються жовчогінні препарати чи 2 рази на тиждень проводяться тюбажи (сліпе зондування); при цьому дитині дають (краще вранці) 15 мл 33% розчину сернокислой магнезії, підігрітої до 40−50°С, чи 2 яєчних жовтка із першого їдальні ложкою цукру (можна склянку теплою мінеральну воду), після чого дитини вкладають на 1 год на правий бік із теплою грілкою; після закінчення зазначеного часу дитина повинна зробити 10 глибоких вдихів;. витаминотерапии (В1, В2, В6) в осінній і весняний періоди протягом 2−3 нед;. фізіотерапії в весняний період року, курс — 10 процедур, вибір виду фізіотерапії залежить від типу дискінезії (див. вище);. лікувальної фізкультури; при зникнення больових, диспептических синдромів — фізкультурні вправи у шкільництві в основний группе.

Ради батькам після виходу за ребенком.

Батьки мають оволодіти комплексом вправ лікувальної фізкультури у інструктора в поліклініці, забезпечити дієтичне харчування — частіші (5- 6 раз) прийоми їжі обмеженням тварин тугоплавких жирів (сало, баранячий жир тощо.), і навіть ознайомитися з дотриманням гігієнічних заходів з обов’язковим полосканием ротовій порожнині після еды.

Профилактика.

Первинна профілактика:. правильна організація харчування;. усунення моментів, які можуть викликати в дитини невроз;. своєчасне виявлення і лікування лямблиоза, глистової інвазії, захворювань ШКТ;. санація хронічних осередків инфекции.

Вторинна профілактика — див. Реабилитация.