Перший етап психотераптичної допомоги

Перший етап роботи психотерапевта з клієнтом присвячений з’ясуванню потреби в допомозі, мотивації. Найбільша увага приділяється встановленню оптимальних відносин між терапевтом і клієнтом, подолання першої лінії опору. На ній повідомляються принципи побудови психотерапевтичного взаємодії (Бурлачук та ін, 1999).

Типи мотивації клієнта, що прийшов до психотерапевта:

• 1. Спрямовані пацієнти звертаються під тиском батьків, партнерів і т.д., тобто під тиском зовнішніх обставин. Первинне інтерв'ю, як правило, ускладнене; скарги — здебільшого соціального типу. Пацієнтів можна порівняти з «жертвами». Лікування найчастіше безуспішно. Позитивний результат можливий за умови, що такий пацієнт розглядається в комплексі взаємозв'язків з безліччю оточуючих людей. У цьому випадку первинне інтерв'ю вимагає особливої ??техніки, суть якої полягає у перетворенні пасивної позиції пацієнта в активну (наприклад, пацієнт сам призначає час наступної зустрічі). З такими пацієнтами також важливо уникати давати оцінки його оточенню, а при можливості рекомендувати його близьким пройти терапію.
• 2. Жадібні до терапії пацієнти найчастіше вже мали спроби проходження терапії, а тому перше інтерв'ю з ними буває досить складним. Такі пацієнти бомбардують аналітика найрізноманітнішими вимогами і каверзними питаннями. Вони швидко розчаровуються, а по суті виявляють значну відмінність між вимогами до терапії і власним бажанням працювати. У бесіді вони можуть втрачати контроль, демонструвати ненадійність. Історія хвороби, яку вони описують, є драматичною, «різнобарвною», з багатьма фантазіями. Часто вони нетактовні, агресивні і схильні до негативних оцінок. Важлива їх характеристика — швидка згода на терапію при одночасній нестабільності, низької толерантності до фрустрації і до злості.
• 3. Невмотивовані пацієнти протилежні по відношенню до попередніх. Їх симптоматика частіше виявляється в області функціональних соматичних порушень. Це загальмовані, пасивні, стереотипні в поведінці, без достатнього усвідомлення своїх проблем пацієнти. Вони не розуміють психічної природи захворювання; для них важко знайти мету терапії.
• 4. Освічені пацієнти (з психотерапевтичним освітою), — як правило, добре інформовані і мають намір працювати з собою самостійно. Характерні особливості: переважання голови над серцем, загальмовані емоції, раціоналізація. Таких пацієнтів охоче беруть у терапію, але робота з ними вимагає особливої твердості.

Для дослідження проблеми клієнта нерідко використовуються стандартизовані і нестандартизовані інтерв'ю, тести, спостереження, насамперед за невербальною поведінкою, результати самоспостереження, специфічні прийоми для символічного опису проблеми, наприклад спрямоване уяву, проектні методики, рольові ігри. Ці ж методи дозволяють оцінити проміжний і кінцевий результати психотерапії.

Перед початком психотерапії використовуються різні діагностичні процедури. Психотерапевтичні школи відрізняються способом бачення проблеми клієнта, поданням про можливості її дозволу, формулюванням цілей.

Схема інтерв'ю, для збору інформації про клієнта має наступний вигляд:

• 1. Демографічні дані.
• 2. Історія виникнення проблеми: коли клієнт зіткнувся, що ще відбувалося в цей час, як проблема проявляється в поведінці, як клієнт її переживає, наскільки вона його турбує, яке ставлення до неї. У якому контексті проявляється, чи впливають на її прояви будь-які події, чи пов’язані її прояви з якими-небудь людьми, чиє втручання робить її гостріше або слабкіше. Які її позитивні наслідки, які труднощі вона викликає, як клієнт намагався її вирішити і з яким результатом.
• 3. Чи отримував клієнт психіатричну або психологічну допомогу у зв’язку з даною або іншими проблемами.
• 4. Освіта і рід занять, в тому числі і відносини з однокласниками, вчителями в школі, задоволеність роботою, стосунки з колегами, найбільш стресогенні фактори в цій сфері.
• 5. Здоров’я.
• 6. Соціальний розвиток (найбільш важливі події в житті, ранні спогади, поточна життєва ситуація, розпорядок дня, робота, заняття, спілкування, хобі, цінності, вірування).
• 7. Сім'я, сімейний стан, стосунки з протилежною статтю, секс. Дані про батьків, стосунки з ними в минулому і сьогоденні, батьківські санкції по відношенню до клієнта. Дані про сестер і братів, їх відносинах. Відносини з протилежною статтю, причини, з яких вони переривалися. Діти (кількість, вік). Хто ще живе разом з клієнтом. Сексуальний досвід, форми сексуальної активності.
• 8. Стереотипи реагування. Останні досліджуються на підставі спостереження за невербальною поведінкою.

Інтерв'ю, побудоване за даною схемою, дозволяє оцінити психологічний статус клієнта, загальну життєву ситуацію, зрозуміти характеристики проблеми, основні труднощі, з якими він стикається, мотивацію його звернення і можливості щодо вирішення проблеми.

Психотерапевт обговорює з клієнтом, чого б той хотів досягти в результаті психотерапії. Така розмова може запобігти неадекватні цілі, нереалістичні очікування. Він сприяє усвідомленому побудови системи цілей, при якому учасники психотерапевтичного процесу орієнтуються на конкретний і досяжний у найближчому майбутньому результат.

Первісне пред’явлення клієнтом проблеми можна визначити як «скарги». Для подальшої роботи необхідно виділити запит, який дозволяє визначити перспективи подальшої роботи. Запит може бути «фасадним», за яким ховається справжній запит, який клієнт з ряду причин не формулює. Нарешті, можлива ситуація, в якій дійсний запит на психотерапевтичну допомогу відсутній.

Все багатство і різноманітність запитів клієнтів може бути зведене до чотирьох основних стратегій їх ставлення до ситуації. Вони можуть хотіти:

• — змінити ситуацію;
• — змінити себе так, щоб адаптуватися до ситуації;
• — вийти з ситуації;
• — знайти нові способи жити в цій ситуації (Тутушкиной, 1999).

Всі інші запити (наприклад, добре відомий консультантам-практикам запит «я хочу, щоб він (вона, вони, це) змінився, тоді мені стане краще») не є конструктивними, ефективними і вимагають окремого часу для консультації.

На думку В. В. Столина (1983), спонтанно висловлені скарги клієнта можуть бути структуровані таким чином:

1. Локус скарги, який ділиться на суб'єктний (на кого скаржиться) і об'єктний (на що скаржиться).

За суб'єктним локусу зустрічаються п’ять основних видів скарг (або їх комбінацій):

• — на дитину;
• — на сімейну ситуацію в цілому;
• — на чоловіка і подружні відносини;
• — на самого себе;
• — на третіх осіб, в тому числі на проживаючих в сім'ї або поза сім'єю.

По об'єктному локусу можна виділити наступні види скарг:

• — на порушення психосоматичного здоров’я чи поведінки;
• — на рольову поведінка, що не відповідає статі, віку, статусу. Свої або інших людей;
• — на поведінку з погляду відповідності психічним нормам;
• — на індивідуальні психічні;
• — на психологічну ситуацію;
• — на об'єктивні обставини.
• 2. Самодіагноз — це власне пояснення клієнтом природи того чи іншого порушення в житті, засноване на його уявленнях про самого себе, про сім'ю і людські взаємини. Часто самодіагноз виражає відношення клієнта до розладу або його передбачуваному носію.
• 3. Проблема — це вказівка на те, що клієнт хотів би, але не може змінити.

Необхідно розрізняти проблему клієнта і об'єктний локус скарги, що формулюється у вигляді проблеми особи, про яку йдеться. Якщо мова йде про те, що чоловік, дружина або дитина не розуміють, не вміють і т.п., це не означає, що клієнт хоче щось зрозуміти, дізнатися і т.п.

4. Запит — конкретизація форми допомоги, очікуваної клієнтом від консультації. Зазвичай проблема і запит за змістом пов’язані.

Можна виділити наступні види запитів:

• 1. Прохання про емоційної і моральної підтримки.
• 2. Прохання про сприяння в аналізі.
• 3. Прохання про інформацію.
• 4. Прохання про навчання навичкам.
• 5. Прохання про допомогу у виробленні позиції.
• 6. Прохання в наданні впливу на члена сім'ї або в зміні його поведінки в його власних інтересах.
• 7. Прохання про надання впливу на члена сім'ї в інтересах клієнта.

Спонтанно названа скарга має певний сюжет, тобто послідовність викладу життєвих колізій (Столін, Бодальов, 1989).

Явний і прихований зміст скарги може аналізуватися за одним і тим же вищеописаним параметрами. Іноді прихованого змісту у скарзі немає. Коли воно є, то воно не збігається з явним.

Розбіжність може бути за локусом. Наприклад, локус скарги — дитина та її поведінку, а прихований зміст — позиція і поведінка батька, що не бере досить активної участі у вихованні.

Неузгодженість може бути і по самодіагноз: у тексті звучить пояснення порушень власними невірними діями, а прихований зміст, передане інтонацією, мімікою, пантоміма, жестами, вказує на інші причини (наприклад, на втручання третіх осіб, які й зумовили ці невірні дії).

Розбіжність може стосуватися проблеми. Наприклад, відкрито заявляється: «Не знаю, хочу знати». При цьому прихований зміст: «Не вмію, хочу вміти».

І, нарешті, розбіжність спостерігається при аналізі запиту: явне зміст запиту — прохання про допомогу, а приховане — прохання про надання впливу у власних інтересах.

Слід зазначити, що прихований зміст скарги — це не несвідоме витіснення, а лише недосказаний зміст.

Тактично правильно вже при першій зустрічі робити спроби перевести прихований зміст в явне, відповідно формулюючи питання. Як правило, реакція клієнтів у цьому випадку позитивна.

На відміну від прихованого змісту підтекст скарги може бути неусвідомленим або витісненим, тому його виявлення перед клієнтом при першій зустрічі може порушити контакт.

Психотерапевт разом з клієнтом прояснює, висловлює чи запит всю проблему або її частина, доопределяется його. Психотерапевт допомагає клієнту кваліфікувати запит, визначає особливості психотерапевтичної допомоги.