Історія хвороби

Жалобы.

На момент осмотра (11ч.15мин.) хворий пред’являє скарги на слабкість, загальне нездужання. Болю у сфері живота немає, але хворий зазначає дискомфорт, почуття тяжкості у центрі живота, відсутність апетиту. З боку інших органів прокуратури та систем хворий самостійних скарг не предъявляет.

Анамнез заболевания.

Пациент вважає себе хворим 27.12.01., коли вперше з’явилися синдроми захворювання: інтоксикаційний і гастроинтестинальный. У 2ч.00мин. перебуваючи на роботі відчув тупу, що тягне біль у эпигастральной області й центрі живота, біль не иррадиировала. Приблизно о це водночас хворий з’явилася нудота, «жирна» відрижка. За кілька хвилин після виникнення гастроинтестинального синдрому хворий відчув легке нездужання і слабкість, що поступово наростали, до те, що хворий було виконувати фізичну роботу. У 3ч.00мин. у зв’язку з наростаючим синдромом інтоксикації хворий вирішив звернутися по допомогу до медпункт, дорогою якого, хворий була однократна блювота з'їденою напередодні ввечері їжею, багата, остання порція була жовтого кольору. Після блювоти хворий відчув полегшення: нездужання і слабкість менш інтенсивними, больовий синдром не змінився, нудота і відрижка зникли. Фельдшер медпункту прийняв рішення промити шлунок хворого розчином калію перманганату. Після промивання стан хворого погіршилося: нездужання і слабкість посилилися, температура тіла — 37,0гр.; больовий синдром посутньо не змінився, з’явилася нудота, жага; 5 раз хворий викликав в собі блювотний рефлекс: блювота розчином калію перманганату. Була викликана бригада надання швидкої допомоги і коли вона прибула цього разу місце було вирішено про госпіталізації. Перед госпіталізацією хворий був стілець: звичайного кольору, кашецеобразный (на домішки і запах хворий увагу звернув). Під час госпіталізації симптоматика не змінювалася. У 5ч.30мин. хворий доставили ГИНУВ і поміщений на 24 відділення. На відділенні хворий зменшилися прояви синдрому інтоксикації, гастроинтастинальный синдром став менш виражений (болю менш інтенсивними, зникла нудота, жага залишилася. Коли хворому була поставлена крапельниця, хворий досить швидко заснув. Після пробудження в 9ч.00мин. хворий зазначає помірну слабкість, розбитість, відчуття підйому температури тіла (виміру атмосферного явища — 37,3гр.); біль у животі змінилася почуттям дискомфорту й тяжкості, нудота була відсутня, можна говорити про відсутність апетиту. Стільця із вступу і по моменту першого знайомства з пацієнтом не было.

Епідеміологічний анамнез.

Пациент проживає удвох з матір'ю в 2-х кімнатної квартирі з централізованим водопостачанням і каналізацією. Режим гігієни і режим харчування дотримується в міру можливості пов’язані з роботою у денний і нічне доби). харчується удома чи на роботі приготовленою вдома їжею. Останні 3 дня харчувався вдома. Продукти приготування їжі куплені в універсамі, зберігалися не в холодильнику. У їжу були вжиті котлети з фаршу придбаного у магазині, хто був прожарены не. Також був вжито суп з рибних консервів. Крім пацієнта даної їжею ніхто не харчувався. У питво хворий вживає кип’ячену фільтровану водопровідну воду. Вихідні дні до госпіталізації провів вдома: харчувався зазвичай. Останні 3 дня не відвідував родичів і знайомих. Раніше таких захворювань у сім'ї був. Контакт з інфекційними хворими отрицает.

Анамнез жизни.

Родился м. Ленінграді, ріс розвивалося нормально, освіту середнє, працює докером. Алкоголь вживає помірковано, курить із 18-ї років. З дитинства часто хворіє на захворювання. В10лет як у дитячій лікарні поставили діагноз — ДЖВП (виписки на руках немає). У 15 років вперше поставлений діагноз — хр. фронтит (виписки на руках немає), з 1997 р. протягом без загострень. Хворий зазначає періодичне (приблизно кожного місяця) незначне розрідження стільця, без інших клінічних проявів, що відбувається самостоятельно.

Аллергологический анамнез.

Аллергологические захворювання в себе і його родичів — заперечує. Алергічних реакцій на фармакологічні препарати був. Харчові продукти, молоко та інші молочних продуктів, цитрусові - переносить нормально.

Об'єктивний статус.

Общее стан хворого середньої важкості, статура — нормостеническое, апетит відсутня, з учорашнього вечора щось їв, свідомість ясне, становище у ліжку — активне.. Шкірні покрови: шкіра бліда, прохолодна навпомацки, суха, тургор шкіри не знижений. Судом м’язів пензлів, стіп і живота — немає.. Лимфатическая система: шийні, підщелепні, пахвові, пахові лимфоузлы не пальпируются; пальпация областей їхнього розташування — безболісна.. Серцево-судинна система:

P.S — 76 уд./мин., ритмічний, симетричний, задовільного наповнення, середнього розміру, незміненої форми, не напружений; судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпируется. Пульсація на артеріях стоп визначається, не ослаблена. Патологічних периферичних пульсацій нет.

Сердечної горба і видимих верхушечного і серцевого поштовхів нет.

Верхівковий поштовх пальпируется в Vм/р, на 2 див кнутри від l. mediaclavicularis sin., шириною 2 см.

Эпигастральной і ретрастернальной пульсації нет.

Кордони відносної серцевої тупости.

|м/р |справа |зліва | |I |l. sternalis dex. |l. sternalis sin. | |II |0,5 див. кнаружи від l. |0,5 див. кнаружи від l. | | |sternalis dex. |sternalis sin. | |III |1 див. кнаружи від l. sternalis|l. parasternalis sin. | | |dex. | | |IV |1,5 див. кнаружи від l. |1 див. кнаружи від l. | | |sternalis dex. |parasternalis sin. | |V |відносна печінкова |2 див. кнутри від l. | | |тупість |mediaclavicularis p. s |.

Кордони відносної серцевої тупості не більше нормы.

Кордони відносної серцевої тупості: |права |l. sternalis sin. | |верхня |верхній край IV ребра. | |ліва |l. parasternalis |.

Кордони відносної серцевої тупості не більше нормы.

Тони серця гучні, не змінені. патологічних шумів нет.

AD=120/70 мм.рт.ст.. Система органів дыхания.

Подих ритмічне, ЧДД=16 в ". Грудна клітина звичайній форми, надключичные ямки не згладжені. Над всієї поверхнею легких ясний легеневий перкуторный тон із незначною коробочным відтінком, без локальних изменений.

Симптоми Штейнберга і Потенджера негативні по обидва боки. Голосове тремтіння не изменено.

Дані топографічної перкусси. |поля Кренига |справа |зліва | | |8 див. |8 див. | |висота стоя-|спереди |4см на ключицею |4 див над ключицею | |ния верхівок| | | | | |ззаду |лише на рівні CVI |.

Нижні кордону легких. |лінії |справа |зліва | |l. parasternalis |верхній край VI ребра|нижний край IV ребра | |l. mediaclavicularis |нижній край VI ребра |нижній край VI ребра | |l. axilaris ant. |VII ребро |VII ребро | |l. axilaris med. |VIII ребро |VIII ребро | |l. axilaris post. |IX ребро |IX ребро | |l. scapularis |X ребро |X ребро |.

Рухливість легеневих країв по l. axilaris post. |справа |зліва | |3 див. |4 див. |.

При аускультації з усіх легеневими полями жорстке подих, хрипов.

немає, шуму тертя плеври немає.. Система органів пищеварения.

Слизова ротовій порожнині й зіва негиперемирована, не отечная. Мигдалини злегка збільшено, блідо-рожевого кольору. Мова звичайній форми, з обох боків слабко обкладений белесоватым нальотом, сосочки не гипертрофированны.

Живіт правильної форми, злегка збільшений у розмірі з допомогою підшкірножировій клітковини, рівномірно бере участь у акті дыхания.

Ознак асциту (симптом ундуляции і такі пкркуссии в пологих місцях живота) і висцероптоза (симптоми Александера, попруги, «козирка») — не виявлено. При поверхневою пальпації живіт м’який, безболісний, м’язова стінка не напряжена.

При глибокої пальпації визначається почуття дискомфорту в эпигстральной області й навколо пупка. Гурчання і переливання у процесі кишечника не виявлено. Спазму у процесі кишечник не виявлено. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги, край печінки закруглений, безболісний, рівний, гладкий. Селезінка не пальпируется, перкуторно — з IX по XI ребро по l. axilaris media sinistra. Симптоми Воскресенського, Раздольского, Щеткина;

Блюмберга — не визначаються.. Мочевыделительная система.

Нирки не пальпируются; лупцювання по попереку безболісне. Діурез 5;

6 раз/сутки, денний, безболісний. Характер сечі не изменен.

Попередній діагноз і лікувати його обоснование.

Принимая до уваги наявність в хворого виразності синдромів:. Гастроинтестинального синдрома:

Симптоми гострого гастриту: — гостро развивавшийся больовий синдром в эпигастральной області; болю були тупими, постійними, без иррадиации; - стала нудота, що згодом перетворилися на однократную блювоту шлунковим вмістом, що у своє чергу не принесла значимого полегшення хворому; - наявність «жирною» отрыжки;

Симптоми гострого энтерита: — тупі біль у околопупочной області, без иррадиации; - однократний кашкоподібний стілець обычного (коричневого) кольору та количества (о патологічних примесях і запаху хворий не пам’ятає).. Інтоксикаційного синдрому: — раптово яка з’явилася виражена слабкість, до втрати працездатності, яка розвивалася паралельно з гастроинтестинальным синдромом; - субфибрильная лихоманка, що з’явилася у годину захворювання і була присутня у добу болезни (температура тіла 37,0 — 37,5 грн.); - судинна дистония (симпатико-тонический тип): блідість і сухість шкірних покровів і видимих слизових, нудота, блювота. Не виключено, що з хворого є гострий гастроентерит середньої рівня тяжкості, період разгара.

Предварительный діагноз. Основний: гострий гастроентерит, середнього ступеня тяжкості, період розпалу. Супутні: Хр. фронтит, стадія ремиссии (анамнестически).

Обгрунтування плану обстеження больного.

Необходимо провести диференціальну діагностику між харчової токсикоинфекцией стафілококової етіології і: — ротавірусної інфекцією; - дизентерією (гастроэнтеритический варіант); - на сальмонельоз (гастроэнтеритический вариант).

1. Посів промивних вод шлунка та калу від 27.12.01. на условно-патогенную групу. Передбачається виділення стафилококков (St. aureus.). 2. Імуноферментний аналіз калу від 27.12.01. на ротавірус, не передбачається виявлення ознак ротавірусної інфекції. 3. Посів калу на дизентерийную групу від 27.12.01., не передбачено виділення бактерій роду Shigella. 4. Аналіз крові - РНГА з сальмонеллезным диагностикумом від 27.12.01., не передбачається наявність позитивної реакції. 5. Аналіз калу на копрологическое дослідження з 27.12.01. і далі у поступовій динаміці до виписки: можливо наявність нейтральних жирів, неперивренных м’язових волокон, небагатьох лейкоцитов.

6. Клінічний аналіз крові від 27.12.01., передбачається помірний лейкоцитоз з нейтрофилезом (сдвиг лейкоцитарной формули вліво), нормальне чи підвищену ШОЕ. 7. Загальний аналіз сечі від 27.12.01., можливі сліди білка і формених елементів крові. 8. Аналіз калу на яйця глистів. 9. Кров на RW. 10. Кров на Ф50.

Терапевтична тактика.

Учитывая наявність синдрому інтоксикації (виражена слабкість, субфебрильная лихоманка, судинна дистонія) та наявність хворий гострого гастроэнтерита нез’ясованої етіології - пацієнт підлягає госпіталізації на відділення гострих кишкових інфекцій. Беручи до уваги загальну стан хворого, йому показаний II режим. 9 В зв’язку з що прояви гострого гастроэнтерита незначні, то доцільно призначити хворому дієту 4 В. З огляду на що позитивний стан хворого не важке і вона немає вираженого інтоксикаційного синдрому, а як і те, що етіологія захворювання доки відома, — призначення антибактеріальної терапії недоцільно. Хворій показано патогенетическая і витамино-терапия.

Дані лабораторних исследований Анализ калу на копрологическое дослідження. |дата |28.12.01. |норма | |форма |оформлений |оформлений | |колір |коричневий |коричневий | |М'язові волокна без |+/- |немає | |исчерченности | | | |Рослинна |+/- |немає | |клітковина не | | | |периваримая | | |.

Клинический аналіз крові. |дата |27.12.01. |норма | |еритроцити |4,4 |4,5 — 5,0 | |гемоглобін |148 |130 — 160 | |цв.показатель |0,99 |0,9 — 1,1 | |лейкоцити |10 |4,0 -9,0 | |палочкоядерные |19 |1−6 | |сегментоядерные|55 |47 -72 | |эозинофилы |2 |0,5 -5 | |лімфоцити |15 |19 -37 | |моноцити |9 |3 -11 | |ШОЕ |10 |1 — 10 |.

Общий аналіз сечі. |дата |28.12.01 |норма | |колір |с/ж |с/ж | |прозорість |прозора |прозора | |отн. щільність |1,015 |1,008 -1,026 | |реакція |лужне |слабокислая | |білок |0 |0 | |глюкоза |0 |0 |.

Анализ калу на яйця глистів від 28.12.01.: яйця гельмінтів не обнаружены.

Анализ крові Ф50 від 27.12.01. — отрицательный.

Все посіви від 28.12.01 — в работе.

Клінічний діагноз і лікувати його обгрунтування. Диференційна диагностика.

1. Беручи до уваги гостре розвиток хворий симптоматики гострого гастроэнтерита, а именно:

. Гастроинтестинального синдрома:

Симптоми гострого гастрита:

— гостро развивавшийся больовий синдром в эпигастральной області; болю були тупими, постійними, без иррадиации;

— стала нудота, що згодом перетворилися на однократную блювоту шлунковим вмістом, що у своє чергу не принесла значимого полегшення больному;

— наявність «жирною» отрыжки;

Симптоми гострого энтерита:

— тупі біль у околопупочной області, без иррадиации;

— однократний кашкоподібний стілець обычного (коричневого) кольору та количества (о патологічних примесях і запаху хворий не помнит).

. Інтоксикаційного синдрома:

— раптово яка з’явилася виражена слабкість, до втрати працездатності, яка розвивалася паралельно з гастроинтестинальным синдромом;

— субфибрильная лихоманка, що з’явилася у годину захворювання і була присутня у добу болезни (температура тіла 37,0 — 37,5 гр.);

— судинна дистония (симпатико-тонический тип): блідість і сухість шкірних покровів і видимих слизових, нудота, блювота. 2. З огляду на дані физикального обследования:

— безболісна поверхнева пальпация живота;

— дискомфорт при глибокої пальпації в эпигастрии і околопупочной области;

— негативні симптоми «гострого» живота;

— відсутність патологічних змін із боку інших органів прокуратури та систем. 3. З огляду на дані лабораторного исследования:

— його присутність серед не зміненому зовні калі слідів м’язових волокон без исчерченности і непереваримой рослинної клетчатки;

— його присутність серед загальне твердження аналізі крові поміркованого лейкоцитоза із незначною зрушенням лейкоцитарной формули влево (19% - ПЯ нейтрофилов);

— відсутність патологічних змін — у загальному аналізі сечі, і навіть негативний аналіз калу на яйця гельмінтів. Можна дійти невтішного висновку, що переносить гострий гастроентерит середньої рівня тяжкості, фаза розпалу, невідомої еті-ології (посіви промивних вод шлунка та калу від 27.12.01. на условно-патогенную групу; імуноферментний аналіз калу від 27.12.01. на ротавірус, посів калу на дизентерийную групу від 27.12.01., аналіз крові - РНГА з сальмонеллезным диагностикумом від 27.12.01. — у роботі). Беручи до уваги сведенья з анамнезу у тому, що з хворого є хронічний фронтит і виправдатись нібито відсутністю цей час будь-якої симптоматики можна дійти невтішного висновку, що з хворого є хронічний фронтит в фазі ремиссии.

Клінічний діагноз: Основний: гострий гастроентерит середнього ступеня тяжкості, фаза розпалу. Супутній: хронічний фронтит, ремиссия.

Дифференциальный діагноз. Потрібно здійснити диференціальну діагностику між харчової токсикоинфекцией стафілококової етіології характерні симптоми якої є в даного больного (Стафилококковая інтоксикація нерідко протікає без діареї. У клінічній картині домінують симптоми гастриту як повторної блювоти, схваткообразных болів у эпигастральной області. З’являються ознаки судинної дистонії. Температура тіла в багатьох хворих нормальна чи субфибрильная.)и: — ротавірусної інфекцією, протікаючим у легкій формі (нею крім гастроинтестинального і інтоксикаційного синдромів характерно поразка верхніх дихальних шляхів, і навіть немає лейкоцитоза і зсуву лейкоцитарной формули вліво, чого не виявлено цього хворого); - дизентерією (гастроэнтеритический варіант) — на яку характерний профузный пронос, стрімкі водянисті виділення без домішки крові й слизу, виражена дегидратация, і навіть помірна лихоманка; - на сальмонельоз (гастроэнтеритический варіант) — котрій характерно гостре початок і виражена симптоматика із боку тонкого кишечника, саме — багатий, рідкий, пінистий, смердючий стілець коричневого, темнозеленого чи жовтого кольору; у сфері петель тонкої кишки виявляється гурчання, «переливание».

План лікування хворого й його обоснование.

Показаний до прийому антибактеріальних препаратів хворий немає. Хворій показано терапія спрямовану елімінацію мікробних токсинів. 1. Адсорбенты:

— вугілля активоване, таблетки по 250 мг, по 3 таблетки 4 десь у день, на протязі 2−3 днів (перед вживанням таблетки размять).

— неоинтестопан, таблетки порытые оболонкою по 630 мг, по 2 таблетки при кожному рідкому стільці (максимум 9 г на добу). 2. Регидратация, реминерализация:

— розчин дисоль 450,0, в/в капельно, 1 разів у день, 3 дня. 3. Відновлення шлунково-кишкового слизуватого бар'єра (цитопротекторы): — смекта, порошок по 3 г, 3 десь у день, розбавляти в кип’яченою воді. Не медикаментозна терапия:

1. режим II;

2. дієта 4в;

3. рясне питье.

Прогноз.

Прогноз залежить від цього розвинуться чи ні смертельно небезпечні ускладнення що мати місце біля хворого гострим гастроэнтеритом: дегидратационный шок, гостра серцева недостатність, некротический энтерит, анаеробний сепсис. З огляду на позитивну динаміку стану (поступовий спад інтенсивності інтоксикаційного і гастроинтестинального синдромів) позитивний ефект від участі проведеної терапії, найближчий й вельми віддалений прогноз для даного хворого сприятливий (планується виписка хворого, після повного зникнення ознак болезни).