Історія хвороби - ІХС

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА Сидоров Володимире Петровичу, 66 років. Освіта середнє технічне. Профессия: наладчик верстатів. Місце жительства: Витебский пр., д. 31,к.2,кв.22. Вступив у лікарню св.прп.мч.Елизаветы 5 жовтня 1996 р. Діагноз при поступлении: ишемическая хвороба сердца.

НА СКАРГИ Болі за грудиною стискаючого характеру, иррадиирующие в спину, тривалістю близько двох год, не купирующиеся нитропрепаратами, холодний піт, запаморочення, непритомність. Пов’язує з що передувала фізичної нагрузкой.

ІСТОРІЯ СПРАВЖНЬОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 5 жовтня 1992 р. пацієнт відчув болю за грудиною стискаючого характеру, иррадиирующие в спину, тривалістю близько 1,5 год, не купирующиеся нитропрепаратами, холодний піт, запаморочення, непритомність. Із цією симптомами госпіталізували в кардиологическое відділення лікарні N 26. Провели такі диагностические дослідження: ЕКГ, де було виявлено синусовая брадикардия, гіпертрофія лівого желудочка, субэпикардиальные зміни; ехокардіографія, де було виявлено дилятация порожнини лівого желудочка; рентгенографія грудної клітини, де було видно збільшена тінь лівого желудочка; загальний рівень і біохімічний аналіз крові, аналіз сечі. З результатів досліджень поставили діагноз: ішемічна, хвороба серця, гострий крупноочаговый інфаркт міокарда від 5.10.92. Проведено лікування: гепаринотерапия, ін'єкції анальгина, димедролу, изодинита, корінфара; складні краплі з дионином, триампур, панангин, гипотиазид, аспірин, бутадион. Після проведеного впродовж місяця курсу відзначилося поліпшення: зникли симптомы стенокардії, хворий міг повністю сам обслуговувати себе, був у стані підніматися на 1−2 сходових прольоту, щодня совершалий прогулянки територією лікарні. 31 жовтня 1992 р. хворий було виписано. У період із листопада 1992 р. до жовтня 1996 р. хворого турбували напади стенокардії (давящие болю за грудиною, иррадиирующие в ліву руку, тривалістю близько 20 хв), переважно пов’язанийные з фізичною навантаженням, іноді у спокої, успішно купировавшиеся нитросорбидом. 5 жовтня 1996 р. вступив у реанімаційне відділення Елизаветинской лікарні зі скаргами болю за грудиною стискаючого характера, иррадиирующие в спину, холодний піт, ядуха, головокружение, непритомність. Після реанімаційних процедур відзначилося поліпшення стану хворого й він було переведено в инфарктное відділення. 1981;го р. під час обстеження у районній поліклініці, куди хворий звернувся зі скаргами серцебиття, виявили повышение АТ протягом днів (160/95 мм рт.ст.). На ЕКГ змін нема. Хворій рекомендували приймати гипотензивные препарати. У період із 1981 р. по 1986 р. пацієнт не обстежився. Восени 1986 р. знову до терапевта районной поліклініки зі скаргами серцебиття. Під час обстеження було знайдено періодичне підвищення АТ до 160/95 мм рт.ст. з наступним зниженням до 120/80 мм рт.ст., невеличкий акцент II тону над аортою, ЕКГ не змінювалась, виходячи з чого посадивили діагноз: гіпертонічна хвороба I ст., прикордонна артериальная гіпертензія. Хворій призначили гіпотензивних препарати. У 1992 р. виходячи з результатів обстеження в лікарні N 26, де хворий перебував на лікуванні у зв’язку з ІХС (АТ = 160/100 мм рт.ст. протягом кількох тижнів, на ЕКГ від 6.10.92 ознаки гіпертрофії лівого желудочка; на эхокардиограмме від 10.10.92 ознаки дилятации лівого желудочка; на рентгенограмме збільшена тінь лівого желудочка), поставили діагноз: гіпертоническая хвороба II ст., м’яка артеріальна гіпертензія. Більному було призначено гіпотензивних препарати: бета-адреноблокаторы (анаприлин), диуретики (фуросемид), периферичні вазодилататоры (апрессин, гидролазин, миноксидил), антагоністи кальцію (нифедипин, дилтиазем). У період із 1992 до жовтня 1996 р. пацієнт не обследовался. 6 жовтня 1996 р. під час обстеження в Елизаветинской більнице було зареєстровано АД=120/80 мм рт.ст. Навесні 1994 р. у зв’язку з скаргами на похолодання кінцівок хворий госпіталізували до хірургічного відділення клініки 1-го медичного інституту, де було проведено такі діагностичні дослідження: рентгенографія нижніх кінцівок, загальний рівень і біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі і проба по Зимницкому. З отриманих результатів поставили діагноз — облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок. Як оперативного лікування було проведено ампутація лівого стегна, після чого призначені внутрішньовенні ін'єкції сосудорасширяющих коштів, коштів, що поліпшують микроциркуляцию і реологию крові (трентал, адельфан, реополиглюкин). Після проведеного лікування настало покращення й хворий выписался.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО Народився 5 червня 1930 р. в Калінінської області у сім'ї робочих. Від самого дитинства ріс розвивалося нормально. По розумовому і фізичному розвитку від своїх ровесників не відставав. У 1936 р. переїхав до г. Ленинград. З 8 років пішов до школи. Харчування регулярне, калорійне. Після закінчення середньої зі школи і отримання технічного образования пішов у армію, де прослужив 8 років. У 1954 р. повернулося на г. Ленинград, влаштувався працювати на фабрику им. Желябова наладчиком верстатів, потім перейшов до фабрику «Червоний маяк », де він працював в 3 зміни. Професійна шкідливість — шум. У віці 65 років посів пенсію. Одружений. У віці 28 років народилася здорова дитина. Простудними захворюваннями хворів рідко. Епідеміологічний анамнез. Інфекційні захворювання, контакти з інфекційними хворими, і навіть туберкульоз і венеричні хвороби заперечує. У несприятливі в епідплані райони Росії не выезтиснув. Сімейний анамнез. Мать і сестра страждали на гіпертонію. Шкідливі привычки: больной курить протягом 54 років за 20 сигарет в день. Алкоголь і наркотики не вживає. Чай п'є помірної крєпості, кави вранці. Страховий анамнез. Пенсіонер, спрацьовує. Інвалід II групи. Аллергологический анамнез. Алергічних реакцій на будь-які препарати не наблюдалось.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАТУС Стан хворого задовільний. Свідомість збережено. Тимпература тіла нормальна. Зростання 176 див, вагу 65 кг, конституциональный тип — нормостенический. Становище активне, обличчя без особливостей. Шкіра рожеватого кольору, нормальної вологості, тургор збережено. Висипок, кровоизлияний і рубців немає. Підшкірна клітковина виражена помірковано. Набряків немає. Слизові чисті, блідо-рожевого кольору. Лімфатичні вузли не пальпируются крім пахвинних. Щитовидна заліза нормальної величини, м’якої консистенції. М’язова система: загальне розвиток помірковане. Хворобливості при ощупывании немає. Суглоби нормальної конфігурації, рухливі, при пальпации безболісні. Форма черепа — мезоцефалическая. Форма грудної клітини нормальна; постава нормальна. Серцево-судинна система. При ощупывании ліктьовий, променевої, пахвової, підключичної і сонної артерій відзначається пульсація. Пульсацію стегнової, задньої гомілкової, тильного артерії стопи обготівковувружить зірвалася. Частота пульсу 46 ударів на хвилину, ритмічний, хорошого наповнення. АТ — 120/70 мм рт.ст. Верхівковий поштовх пальпаторно не визначається. Кордони відносної серцевої тупості: права — в IV межреберье — правий край грудини; верхня — III межреберье; ліва — в V межреберье на 0,5 див кнутри від l. mediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютної серцевої тупості: права — в IV межреберье — лівий край грудини. Верхня — по нижньому краю IV реберного хряща. Ліва — V межреберье по парастернальной лінії. Аускультація: I тон нагорі ослаблений, выслушивается систолический шум, проводиться у ліві пахвову ямку. З II тон голосніше I. Дихальна система. Подих через ніс. Відокремлюваного з носа немає. Голос тихий. Подих рівне, глибоке, 18 дихальних рухів у хвилину. Тип дихання черевної. Голосове тремтіння визначається. Кордони легких при перкусії: верхній пункт стояння верхівок спереди — на 3 див вище ключиці, ззаду — лише на рівні VII шийного позвонка. Нижні кордону: справа слева.

l.parasternalis VI ребро — l. mediaclavicularis нижній край VI ребра — l. axillaris anterior VII ребро VII ребро l. axillaris media VIII ребро IX ребро l. axillaris posterior IX ребро IX ребро l. scapularis X ребро X ребро l. paravertebralis XI ребро XI ребро Поля Кренига 4 див 4 див Рухливість легеневого краю 6,5 див 9 см При порівняльної перкусії змін немає. Аускультативно выслушивается жорстке подих. Дихальних шумів і хрипів немає. Бронхофония визначається. Травна система. Мова не обкладений. Слизова ротовій порожнині рожевого кольору, мигдалини не збільшено. Живіт правильної форми. Шкірні покрови блідо-рожевого кольору. Судини не розширено. Живіт бере участь у акті дихання. При поверхневою пальпации м’який, безболісний. При глибокої ковзної пальпації методом Образцова який у лівій клубової області протягом 15 див пальпируется сигмовидная кишка як рівного, помірковано щільного тяжа; вона безболісна, легко зміщується, не гарчить, мляво й рідко перистальтирует. У правої клубової області пальпируется сліпа кишка у вигляді рівного мягкоперистальтического, кілька розширеного донизу циліндра; вона безболісна, помірковано рухається, гарчить при надавливании. Усходящий і спадний відділи товстої кишки пальпируются соответственно у правому і лівому фланках живота як рухливих помірковано щільних, безболезненных циліндрів. Поперечна ободочная кишка определяется в пупкової області у вигляді поперечно лежачого, дугообразно вигнутого донизу, помірковано щільного циліндра; вона безболісна, легко зміщується угору й униз. На 2−4 див вище пупка прощупується велика кривизна шлунка як рівного, м’якого, малорухомого, безболісного валика, йде поперечно по хребту обидві боку від цього. Печінка пальпируется на краю реберної дуги. Кордони по Курлову 10−9-7 див. Селезінку пропальпировать зірвалася. При перкусії: верхній полюс — IX ребро; нижній полюс — Х ребро. Мочевыделительная система. Поперекова область без выпячиваний і набряклості. Шкірні покрови блідо-рожевого кольору. Нирки пропальбенкетувати зірвалася; при поколачивании по попереку ділянку нирок безболезненна.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ З скарг хворого на болю за грудиною стискаючого характера, иррадиирующие в спину, тривалістю близько двох год, не купирующиеся нитропрепаратами, холодний піт, запаморочення; підставі даних анамнезу захворювання, що свідчать про тому, що такі симптоми вже були в хворого на жовтні 1992 р., він доставили клініку, де діагностували інфаркт міокарда; підставі даних анамнезу життя, у якому зазначається, що більіншої працював у 3 зміни, багато курив, зазнавав впливу шуму робочому місці, хворий є артеріальна гіпертензія на протязі 15 років; підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення I тону на верхівці, систолический шум нагорі, проводиться у ліві пахвову область, — можна поставити попередній діагноз основного захворювання: ІХС: гострий повторний інфаркт міокарда від 5.10.96. Постинфарктный кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від 5.10.92). З скарг хворого на запаморочення, серцебиття; підставі даних анамнезу захворювання, в якому йшлося у тому, що протягом десяти років страждає на гіпертонію (АТ = 160/100 мм рт.ст.), і з 8.10.96 й у наступні дні було зареєстровано АД=120/80 мм рт.ст.; підставі даних анамнезу життя, що кажуть, що матір та сестра хворого страждали на гіпертонію; підставі даних об'єктивного огляду: розширення меж серця вліво, — можна поставити попередній діагноз основного захворювання: гіпертонічна хвороба III ст., м’яка артеріальна гіпертензія. З скарг хворого на похолодання кінцівок; підставі даних анамнезу захворювання, в якому йшлося, що з хворого був раніше виявлено облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок, у зв’язку з ніж проведена ампутація стегна; підставі даних анамнезу життя, де йдеться, що працював у 3 зміни, курив протягом 54 років, відчував вплив шуму робочому місці; підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення пульсації стегнової, задньої гомілкової, тильного артерії стопи, — можна поставити попередній діагноз супутнього заболевания: облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; гампутация лівого стегна від 1994 р. Попередній діагноз: Основне захворювання: ІХС: гострий повторний інфаркт міокарда від 5.10.96. Постинфарктный кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від 5.10.92). Супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба III ст., м’яка артеріальна гіпертензія. Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ампутація лівого стегна від 1994 г.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ Лабораторні: аналіз крові загальний рівень і біохімічний, аналіз сечі; Інструментальні: ЕКГ, ехокардіографія, рентгенографія грудної клетки.

ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ Аналіз крові загальний від 5.10.96: еритроцити — 4,0*10 /л, Hb — 117 г/л, лейкоцити — 8,3*10 /л, ШОЕ — 10 мм/ч, ЦП — 0,93. Палочкоядерные нейтрофіли — 5%, сегментоядерные — 65%, эозинофилы — 4%, лімфоцити — 21%, моноцити — 9%. Аналіз крові загальний від 8.10.96: еритроцити — 4,0*10 /л, Hb — 120 г/л, лейкоцити — 6,4*10 /л, ШОЕ — 16 мм/ч, ЦП — 0,9. Палочкоядерные нейтрофіли — 5%, сегментоядерные — 60%, эозинофилы — 4%, лімфоцити — 25%, моноцити — 6%. Біохімічний аналіз крові від 5.10.96: АЛТ — 0,5 ммоль/л; АСТ — 0,4 ммоль/л; білірубін: загальний — 9 мкмоль/л; прямий — 3 мкмоль/л, непрямий — 6 мкмоль/л; цукор — 2,8 ммоль/л; сечовина — 6,5 ммоль/л; креатинін — 188 мкмоль/л; фібриноген — 4,5 г/л; протромбин — 79%; тромботест — IV ст. Біохімічний аналіз крові від 8.10.96: АЛТ — 0,1 ммоль/л; АСТ — 0,4 ммоль/л. Біохімічний аналіз крові від 9.10.96: цукор — 4,4 ммоль/л. Аналіз сечі від 5.10.96: уд. вес 1020; реакція кисле; білок — 0; епітелій плаский — 1; лейкоцити — 0−2 до поля зору. ЕКГ від 5.10.96: AVL — негативний зубець Т; V2 — Т изоэлектричен; V4 — Т слабоположительный; V1, V2 — R негативний; QRS розширено; ST — косонисходящий. Синусовая брадикардия; блокада лівої ніжки пучка Гиса. ЕКГ від 6.10.96: глибокий P. S у II відведення. З огляду на синусовой брадикардии епізод ПБЛНПГ, з частими груповими желудочковыми экстрасистолами (2−3). ЕКГ від 8.10.96: Р — 0,10 з; R-R — 1,10 з; P-Q — 0,16 з; QRS — 0,11 з; QT — 0,42 з. ЧСС = 55 уд/мин. У отведениях V2-V5 негативний Т; V6 — Т изоэлектричен. Синусовая брадикардия; гіпертрофія лівого желудочка, динаміка гострих вогнищевих проникаючих змін передньо-боковий локалізації. ЕКГ від 9.10.96: Р — 0,10 з; R-R — 1,32 з; P-Q — 0,20 з; QRS — 0,11 з; QT — 0,46 з. ЧСС = 47 уд/мин. У отведениях V2-V4 Т негативний змінився позитивного; V5 — Т изоэлектричен; V6 — Т слабоположительный. ЕКГ від 10.10.96: Р — 0,10 з; R-R — 1,42 з; P-Q — 0,20 з; QRS — 0,10 з; QT — 0,46 з. ЧСС = 40 уд/мин. Синоаурикулярная блокада II ст. Невиразна закономірна динаміка гострих вогнищевих проникаючих змін бічний стінки. ЕКГ від 15.10.96: Р — 0,10 з; R-R — 1,60−1,30 з; P-Q — 0,16 з; QRS — 0,10 з; QT — 0,48 з. ЧСС = 38 уд/мин. Поглиблення зубця Q в V3-V6. Синусовая брадикардия. Епізоди синоаурикулярной блокади II ст.

ОСТАТОЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ З скарг хворого на болю за грудиною стискаючого характера, иррадиирующие в спину, тривалістю близько двох год, не купирующиеся нитропрепаратами, холодний піт, запаморочення; підставі даних анамнезу захворювання, що свідчать про тому, що такі симптоми вже були в хворого на жовтні 1992 р., він був доставлений на клініку, де діагностували інфаркт міокарда; підставі даних анамнезу життя, у якому зазначається, що більіншої працював у 3 зміни, багато курив, зазнавав впливу шуму робочому місці, хворий є артеріальна гіпертензія на протязі 15 років; підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення I тону на верхівці, систолический шум нагорі, проводиться у ліві пахвову область; підставі даних лабораторних досліджень: лейкоцитоз у перших добу (5.10.96 лейкоцити — 8,3*10 /л), підвищення ШОЕ на 3 добу (8.10.96 ШОЕ — 16 мм/ч); підставі даних інструментальних досліджень: негативний зубець Т на ЕКГ від 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; негативний зубець R на ЕКГ від 5.10.96; розширення комплексу QRS на ЕКГ від 5.10.96; косонисходящий інтервал ST на ЕКГ від 5.10.96, — можна поставити остаточний діагноз основного захворювання: ІХС: гострий повторний передній непроникающий інфаркт міокарда від 5.10.96. Постинфарктный кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від 5.10.92). З даних інструментальних досліджень: розширення інтервалу R-R на ЕКГ з 8.10.96 по 15.10.96, — можна поставити остаточний діагноз ускладнення: синоаурикулярная блокада II ступеня. З скарг хворого на запаморочення, серцебиття; підставі даних анамнезу захворювання, в якому йшлося у тому, що протягом десяти років страждає на гіпертонію (АТ = 160/100 мм рт.ст.), і з 8.10.96 й у наступні дні було зареєстровано АД=120/80 мм рт.ст.; підставі даних анамнезу життя, що кажуть, що матір та сестра хворого страждали на гіпертонію; підставі даних об'єктивного огляду: розширення меж серця вліво; підставі даних інструментальних досліджень: косонисходящий інтервал ST на ЕКГ від 5.10.96; негативний зубець Т на ЕКГ від 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, — можна поставити остаточний діагноз основного захворювання: гіпертонічна хвороба III ст., м’яка артеріальна гіпертензія. З скарг хворого на похолодання кінцівок; підставі даних анамнезу захворювання, в якому йшлося, що з хворого був раніше виявлено облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок, у зв’язку з ніж проведена ампутація стегна; підставі даних анамнезу життя, де йдеться, що працював у 3 зміни, курив протягом 54 років, відчував вплив шуму робочому місці; підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення пульсації стегнової, задньої гомілкової, тильного артерії стопи, — можна поставити остаточний діагноз супутнього заболевания: облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; гампутация лівого стегна від 1994 р. Остаточний клінічний діагноз: Основне захворювання: ІХС: гострий повторний передній непроникающий інфаркт міокарда від 5.10.96. Постинфарктный кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від 5.10.92). Гіпертонічна хвороба III ст., м’яка артеріальна гіпертензія. Ускладнення: Синоаурикулярная блокада II ст. Супутнє захворювання: Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ампутація лівого стегна від 1994 р. Для уточнення діагнозу необхідно провести эхокардиографию, рентгенографию грудної клітини. Дані обстеження були проведены.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Інфаркт міокарда слід диференціювати зі стенокардією, расслаивающей на аневризм аорти і деякими ін. захворюваннями. 1. Дифференциальный діагноз інфаркту міокарда та стенокардии.

Інфаркт міокарда Стенокардия.

Характер болю Часті напади чи При фізичної навантаженні затяжний напад й у спокої Дія нитронеефективно чи ефективно препаратів малоефективно Тривалість болю 30 мін та більш 5−10 мин.

Зниження АТ + ;

Аналіз крови:

лейкоцитоз до 8*10 /л 1−2 дня нет.

ШОЕ, мм/ч підвищується до 20 на не повышается.

2 тижню Гиперферментемия КФК — через 6−8 год отсутствует.

ЛДГ — через 24−48 ч.

ЛДГ1 — через 8−12 ч.

АСТ — через 8−12 год Ознаки на ЕКГ при проникаючому: ішемічні зміни: поява патологиST підвищується чи поніческого Q, исчезножается, реверсія Т вение чи уменьшение.

R; ST на ізолінії. при непроникающем:

RST вище або нижчий від ізолінії і (або) разнообразные патологические зміни Т.

2.Дифференциальный діагноз інфаркту міокарда та расслаивающей аневризмы аорты.

Інфаркт міокарда Расслаивающая аневризма аорты.

Дія нитроНеефективно чи Малоефективно препаратів малоефективно Дані анамнезу Напади стенокардії Висока і стійка артериальная гіпертензія Біль Давящая чи стискаюча За грудиною, мигрируюза грудиною щая в спину, поперек, черевну порожнину Задишка Виражена при астматиЧасто ческом варіанті Блювота Можливо Рідко Дані физикальПриглушення тонів, наЗниження АТ, систолоного обстеження рушение ритму, знизудіастолічний шум на ние АТ аорті, зникнення пульсу на a. radialis Ознаки на ЕКГ при проникаючому: Зниження сегмента ST, поява патологизубця Т ческого Q, исчезновение чи уменьшение.

R; ST на ізолінії. при непроникающем:

RST вище або нижчий від ізолінії і (або) разнообразные патологические зміни Т Гиперферментемия КФК — через 6−8 год Отсутствует.

ЛДГ — через 24−48 ч.

ЛДГ1 — через 8−12 ч.

АСТ — через 8−12 год Дані рентгенолоНехарактерні Розширення однієї з гического исследовідділів аорти вания.

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ Морфологічне дослідження серця в хворих, померлих від інфаркту міокарда, підтверджує різну виразність атеросклерозу коронарных артерій. Можна виділити три основні зони змін міокарда при інфаркті: осередок некрозу, пренекротическую зону і науковотехнологічна галузь серцевого м’яза, віддаленную від зони некрозу. Через 6−8 год від початку захворювання поє набряк интерстициальной тканини, набухання м’язових волокон, розширення капілярів зі стазом крові у яких. Через 10−12 год ці зменения стають виразнішими. До них приєднуються крайове стояння лейкоцитів, еритроцитів у судинах, диапедезные кровоизлияния по периферії враженої ділянки. Наприкінці першої доби м’язові волокна набухають, обриси їх исчезают, саркоплазма набуває глыбчатый характер, ядра розбухають, робляться пикнотичными, щільними, бесструктурными. Стінки артерій в зоні інфаркту міокарда набухають, просвіток заповнений гомогенизированіншої масою еритроцитів. На периферії зони некрозу відзначається вихід з судин лейкоцитів, їхнім виокремленням демаркаційну зону. У пренекротической області міокарда переважають дистрофічні зменения м’язових волокон, виявляються внутриклеточным набряком, деструкцією энергообразующих структур мітохондрій. Вже за 3−5 год після розвитку інфаркту міокарда в серцевому м’язі наступають важкі, безповоротні зміни структури м’язових волокін зі своїми загибеллю. Результатом некрозу міокарда є освіту соединительнотканного рубца.

ЕТІОЛОГІЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Серед безпосередніх причин розвитку інфаркту міокарда слід назвати тривалий спазм, тромбоз чи тромбоемболію вінцевих артерій серця й функціональне перенапруження міокарда за умов атеросклеротичної окклюзии цих артерій. Этиологические чинники атеросклерозу і гіпертонічної хвороби, передусім психоэмоциональное напруга, що призводить до ангионевротичесским порушень, такж є этиологическими чинниками інфаркту миокарда.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Найчастіше є кілька патогенних чинників на кшталт «шкідливого кола »: спазм коронарних артерій —> агрегація тромбоцитів —> тромбоз й пожвавлення спазму чи тромбоз —> звільнення вазоконстрикторных речовин з тромбоцитів —> спазм й пожвавлення тромбозу. Агрегація тромбоцитів посилюється при атеросклеротическом пораженді судин. Додатковим чинником, що його тромбозу, является уповільнення швидкості кровотоку в стенозированных коронарних артеріях або за спазмі коронарних артерій. При ішемії міокарда відбувається стимуляція симпатичних нервових закінчень з наступним вивільненням норадреналіну і стимуляцією мозкового шару надниркових залоз з викидом до крові катехоламінів. Нагромадження недоокислених продуктів обміну при ішемії міокарда ведет до подразнення интерорецепторов міокарда чи коронарних ссудов, що реалізується у вигляді появи різкого больового нападу, що супроводжується активізацією мозкового шару надниркових залоз з максимальным підвищенням рівня катехоламінів протягом годин захворювання. Гиперкатехоламинемия призводить до порушення процесів энергообразования в міокарді. Підвищення активності симпаоадреналовиття системи, набирає в хворих гострий інфаркт міокарда спочатку компенсаторний характер, стає невдовзі патогенним в умовах стенозирующего атеросклерозу вінцевих артерій сердца.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ Режим N 2; дієта обмеженням калорійності з допомогою переважно легкозасвоюваних вуглеводів і жирів тваринного походження. Виключити продукти, багаті холестерином і вітаміном D. У харчової раціон запровадити: продукти, обладающие липотропным дією, олію з великим утримуючинием поліненасичених жирних кислот, овочі, фрукти і ягоди (вітахв З і рослинна клітковина), продукти моря, багаті йодом. Режим харчування: 5−6 разів у день була в помірній кількості, вечерю за 3 год до сну. Лікувальна фізкультура. Фармакологічна терапія: усунення больового синдрому — наркотичні анальгетики; фентаніл з дроперидолом, наркоз закисью азоту, перидуральная анестезія; тромболитическая і антикоагулянтная терапія; стрептаза, стрептодеказа, гепарин і непрямі антикоагулянти; запобігання збільшення зони некрозу, поруч із тромболитическими препаратами і антикоагулянтами використовувати нітрати, бета-адреноблокаторы; для екстреної допомоги — серцеві гликозиды; вітамінотерапія — аскорбінова, нікотинова кислота. У подостром періоді основну увагу приділити заходам, спрямованим на поліпшення коронарного кровообігу та серцевої діяльності, застосовувати нітрати пролонгованої дії і непрямі антикоагулянты.

ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО Режим N 2; дієта N 10с. Фармакологічна терапия:

Препарат Мета 1.Rp.: Tab. Nitroglicerini 0,0005 Для купірування приступа.

D.t.d.N.40 стенокардии.

S.По 1 таблетці під язык.

# 2.Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,005 Заради покращання кровоснабжения.

D.t.d.N.50 і метаболізму миокарда.

S.По 1 таблетці 2−3 десь у день.

# 3.Rp.: Heparini 5 ml (25 000 ED) Для зниження агрегационной.

D.S.По 1 мл внутримышечно здібності тромбоцитів, ак;

4 десь у день тивизации фибринолиза.

# 4.Rp.: Tab. Phenigidini 0,01 Для лікування гипертонической.

D.t.d.N.50 болезни.

S.По 2 таблетки 3 десь у день.

# 5.Rp.: Tab. Acidi ascorbinici 0,1 Витамин.

D.t.d.N.20.

S.По 1 таблетці 2−3 десь у день.

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Для життя — сприятливий; для одужання — несприятливий; для працездатності - неблагоприятный.

ПРОФІЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Первинна: фізична активність; їжа, багата полиненасыщенными жирними кислотами, антиатерогенными речовинами; уникати эмоциональных перенапряжений, стресів; боротьби з чинниками ризику (ожиріння, цукровий діабет та інших.); відмови від шкідливих звичок (куріння); помірковане вживання алкоголю (для профілактики 30−40 р на добу); Вторинна: лікувальну фізкультуру; уникати важких фізичних нагрузок, емоційної напруги, стресів; дієта зі зниженим змістом тварин жирів, легкозасвоюваних вуглеводів, багата полиненасыщенными жирними кислотами, антиатерогенными речовинами, рослинної клітковиною, продуктами моря; повна відмова від шкідливих звичок — куріння та споживання алкоголю; проживання екологически чистої місцевості, часті прогулянки на свіжому повітрі, санаторно-курортное лікування. Для профілактики нападів стенокардії призмінювати нитропрепараты (нитросорбид, нитроглицерин).

ЕПІКРИЗ Хворий Сидоров Володимире Петровичу, 66 років, вступив у Елизаветинскую лікарню 5.10.96 зі скаргами болю за грудиною стискаючого пхерактера, иррадиирующие в спину, тривалістю близько двох год, не купирующиеся нитропрепаратами, холодний піт, запаморочення, непритомність. З анамнезу відомо, що протягом 4 років страждає ІХС, 5.10.92 переніс гострий інфаркт міокарда. Протягом часу перебування у стаціонарі було проведено такі діагностичні дослідження: аналіз крові спільний бізнес і біохімічний, аналіз сечі, ЕКГ. З отриманих результатів не було діагностовано гострий повторний інфаркт міокарда від 5.10.96. Проводилася терапія: фармакологічна — нитросорбид, аспірин, коринфар; внутрішньовенні ін'єкції анальгіну, сибазона, эуфиллина, глюкози, натрію хлориду, калію хлориду; лікувальну фізкультуру. Через війну проведеного лікування самопочуття хворого отметилось поліпшення: зникли симптоми стенокардії, хворий міг підлогуностью сам обслуговувати себе, міг підніматися на 1−2 сходових прольоту, щодня робив прогулянки територією лікарні. Рекомендації: лікувальну фізкультуру; уникати важких фізичних навантажень, емоційної напруги, стресів; дієта зі зниженим змістом тварин жирів, легкозасвоюваних вуглеводів, багата полиненасыщенными жирними кислотами, антиатерогенными речовинами, рослинної клітковиною, продуктами моря; повна відмова від куріння; проживання екологічно чистою місцевості, часті прогулянки на свіжому повітрі, санаторно-курортне лікування. Періодично наблюдатись у кардіолога. При відчутті симптомів стенокардії приймати нитросорбид.

ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ Основне захворювання: ІХС: гострий повторний передній непроникающий інфаркт міокарда від 5.10.96. Постинфарктный кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від 5.10.92). Гіпертонічна хвороба III ст., м’яка артеріальна гіпертензія. Ускладнення: Синоаурикулярная блокада II ст. Супутнє захворювання: Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ампутація лівого стегна від 1994 г.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ 1. Комаров Ф. И., Кукес В. Г., Сметнев О. С. з співавт. Внутрішні болезни. М., «Медицина », 1991. 2. Карпман В. Л. Фазовий аналіз серцевої діяльності. М., 1985. 3. Ланг Г. Ф. Гіпертонічна хвороба. М., 1950. 4. Струков А.І., Сєров В.В. Патологічну анатомія. М., «Медицина », 1993. 5. Лекції з внутрішніх хвороб. СПб, 1996.

Підпис куратора:

Пишу реферати: E mail [email protected] від 10 до 20 тис. Оплата в СанктПетербурзі і при отриманні, інших містах поштою. Можлива передоплата в рахунок майбутніх рефератів. Список готових рефератів можна замовити поштою (адресу зазначений выше).

На сервері «Усі лікується хочуть! «відкрилася підписку щотижневі огляди медичного Інтернету. Веду її - Дмитро Красножон. підписуйтеся — вам вийде довго проводити час у пошуках потрібного сайту. internet internet.

Заходьте на internetнайбільша колекція рефератів, історій хвороб, підручників і методичок по медицине.