История хвороби по гінекології: хронічний сальпингооофорит

ПАСПОРТНА ЧАСТЬ.

Ф.И.О. ****кова Наталя ***овна.

Вік: 24 года.

Сімейний стан: вдова.

Професія: продавець, виробничого стажу: 3 года.

Час надходження у клініку: 14 січня 1997 года.

НА СКАРГИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

Скарги на постійні, помірні, тягнуть болю внизу живота, порушення менструального циклу, на маточне кровотечение.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Народилася Литві 23 червня 1972 року, 2-му дитиною. У дитинстві зростала і розвивалася нормально, одноліткам не відставала. Почала ходитимуть із дев’яти місяців. З шести років пішла у школу, навчалася добре. Після цього її закінчення навчалася у торговою школою. Після цього працювала 3 року продавцем. Матеріально забезпечена, живе у 3-х кімнатної квартирі з родиною з 6 людина. Харчування регулярне- 3 десь у день, повноцінне, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Дитячі інфекції. ГРВІ. У 1989 року переломи ніг. О 13-й років перенесла гострий пієлонефрит. У 1991 року перенесла загострення хронічного сальпингоофорита. У 1992 року перенесла післяпологової эндометрит.

ШКІДЛИВІ ПРИВЫЧКИ.

Не курить. Алкоголь не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Алергічні реакцію харчові продукти не зазначає. Зазначає алергічні реакцію лікарські речовини: гемодез, антибіотики пенициллинового ряда.

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ.

Інфекційний гепатит, захворювання, малярію і туберкульоз заперечує. Останні 6 місяців кров не переливалася, у стоматолога лікувалася, межі міста не виїжджала і контакту з інфекційними хворими не имела.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.

Батьки та найближчі родичі здорові. Чоловік погиб.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Перші місячні з’явилися торік у 15 років; встановилися відразу. Характер менструального циклу: 29−30 по 4−5 днів, менструації слабко хворобливі, умеренные.

Статеву життя почала з 16 років поза шлюбу. Була у першому зареєстрованому шлюбі, зараз вдова. Взаємини з батьками чоловіка задовільні. Застосовувала механічну біологічну контрацепцію. 7 місяців не жила статевої жизнью.

Мала 2 вагітності. Перша 1992 року закінчилася терміновими пологами. Післяпологової період осложнился эндометритом. Друга вагітність була на початку 1996 року, закінчилася медичним абортом за соціальною показаниям.

У 1991 року перенесла загострення хронічного сальпингоофорита. Розвиток захворювання пов’язує із сильним переохлаждением.

ТЕЧЕНИЕ ДАНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Вважає себе хворий з грудня 1996 року, як у менструального циклу з’явилися мажущие кров’янисті виділення, триваючі до черговий менструації (1-е числа січня). Реанімація ГУУАМу менструація була багата і тривала. 13 січня з’явилися постійні, помірні, тягнуть болю внизу живота. 14 січня вранці почалося маткову кровотечу. У зв’язку з цим звернулася до дільничному гінеколога. Після його обстеження хвора була відразу спрямована в гинекологическую клініку лікарні їм. Петра Великого з попереднім діагнозом: «Порушення менструального циклу. Підозра на внематочную вагітність. «Виникнення захворювання хвора пов’язує з тривалим стресом (загибель чоловіка), тривалим статевим помірністю і переохлаждением.

ОБ'ЄКТИВНЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Загальний огляд: Стан задовільний. Свідомість ясне. Нормостенического типу статури, поміркованого харчування. Шкірні покрови тілесного кольору, звичайній вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережено. Волосяний покрив рівномірне, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Склери не змінені. Мигдалини не за межі піднебінних дужок. Мова звичайних розмірів, вологий, чистий, сосочки виражені. Постава правильна, хода без особливостей. Суглоби звичайній конфігурації, симетричні, руху на них же в обсязі, безболісні. М’язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м’язів збережено. Зростання 165 див, вагу 45 кг.

Серцево-судинна система: Пульс симетричний, частотою 76 удару на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. Тони серця ясні, гучні, ритмічні; співвідношення тонів не змінено. Артеріальний тиск 110/60 мм.рт.ст.

Дихальна система: Тип дихання — грудної. Форма грудної клітини — правильна. Грудна клітина еластична, безболісна. Подих везикулярное.

Травна система: Живіт умеренно-болезненный в гипогастральной області. У більшості інших областях живіт м’який, безболісний. Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, теж не виходить з під краю реберної дуги. Селезінка не пальпируется.

Мочевыделительная система: У сфері попереку видимих змін нема. Нирки не пальпируются. Симптом поколачивания по поперекової області отрицательный.

СПЕЦІАЛЬНІ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Status genitalis: Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосение жіночого типу. Область ануса і великих статевих губ без видимих патологічних змін. Слизова входити в піхву звичайного кольору, волога, чистая.

P. S. Шейка матки циліндричною форми, эррозирована, помірковано гиперемирована. Зовнішнє зів закритий, овальної форми. Слизова піхви звичайного пофарбування, без изъязвлений. Виділення кров’янисті, менструального характеру, умеренные.

P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, розміром 3,5 див. Тіло матки нормальних розмірів, м’яке, безболісне, розміщено у центрі. Зліва пальпируется збільшений эластический яєчник. Праворуч стовщені, хворобливі придатки. Склепіння піхви глибокі, безболезненные.

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результати лабораторних исследований:

1. Клінічний аналіз крови.

Еритроцити- 4,3×10¹²/л.

Hb- 132 г/л.

Колір. показник- 0,98.

Лейкоцити- 10×10⁹/л.

эозинофилы- 1%.

палочкоядерные- 1%.

сегментоядерные- 66%.

Лімфоцитів- 29%.

Моноцитів- 3%.

CОЭ- 3 мм/ч.

2. Біохімічний аналіз крови.

Общ. білок 72 г/л.

Альбумины 62.

(1 3, (2 9, (12, (14.

Калій 4,1 мкмоль/л.

Креатинін 73 ммоль/л.

Білірубін общ. 12 мкмоль/л.

Цукор 3,9 ммоль/л.

3. Аналіз мочи.

Колір жовтий Білок 0.

Прозорість прозора Цукор 0.

Реакція кисле Уробилин (-).

Задовільно. вагу 1,026 Желч. пігменти (-).

Лейкоцити 3−5 на полі зрения.

Еритроцити свіжий. 0−1 на полі зрения.

Епітелій плаский 1−4 на полі зрения.

4. Цитологічне исследование.

Цервикальный канал — типовий цервикальный епітелій, кров. Шейка матки — типовий плаский епітелій, кров. Піхву — переважання проміжних клітин, кариопикнотический індекс 35%.

5. Дослідження на гонококк.

Уретра епітелій 5−10 Цервикальный канал епітелій 5−10.

лейкоцити 5−10 лейкоцити 10−20.

флора Грн (-) флора Грн (-).

Гонококки не обнаружены.

Результати інструментальних исследований:

1. УЗД органів малого таза.

Укладання: Мелкокистозные зміни правого яєчника. Зліва рідина в трубе.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ.

Отримані дані (скарги на постійні, помірні, тягнуть біль у низу живота, на розлад менструального циклу — метроррагию, перенесені жінкою післяпологової эндометрит і загострення хронічного сальпингоофорита, болючість при пальпації гипогастральной області, м’яка матка, збільшений эластический лівий яєчник і стовщені, хворобливі праві придатки, лейкоцитоз, наявність рідини який у лівій трубі на УЗД) дозволяють запідозрити загострення хронічного сальпингоофорита.

Запалення придатків матки при хронічному перебігу захворювання найчастіше доводиться диференціювати від трубного аборту. Але у останньому є затримка менструацій на 3−5 тижнів. При аднексите затримки менструацій звичайно буває, або ж спостерігається розлад менструального циклу. Обов’язково виявлення суб'єктивних ознак вагітності при трубному выкидыше, тоді як із запаленні придатків ці ознаки відсутні. Спостерігаються розбіжності й в болевом синдромі: при трубному выкидыше болю виникають гостро, протікають у вигляді нападу, супроводжуються обморочными станами, при запаленні придатків болю розвиваються поступово, носять постійний характер. Живіт злегка роздутий і напружений, відзначається болючість при глибокої пальпації за позаматкової вагітності при трубному аборті. Болючість відзначається при пальпації внизу живота, звичайно з обох сторін при аднексите. При трубному аборті матка кілька збільшена у вигляді, визначається збільшення маткової труби тестоватой консистенції, при пункції заднього зводу отримують вільну кров. При запаленні придатків матка нормальних розмірів, іноді м’яка, визначається двостороннє (частіше) збільшення придатків матки, при пункції заднього зводу вдасться одержати небагато серозної рідини. І, нарешті, в доброї жіночки був тривалий час статевих контактів, тому трубний аборт можна исключить.

Іноді виникають труднощі при диференціації параметрального запального інфільтрату від сальпингоофорита. Перший відрізняється від другого більш щільною консистенцією; інфільтрат переходить на стінку малого таза, слизова оболонка піхви під инфильтратом нерухома. Цих ознак в хворої на немає, отже параметральный інфільтрат теж можна исключить.

Під час огляду в дзеркалах виявлено эррозированная і гиперемированная шийка матки, отже, в діагноз потрібно включити эктопию шийки матки.

КЛІНІЧНИЙ ДИАГНОЗ.

Загострення хронічного сальпингоофорита. Порушення менструального циклу — метроррагия. Эктопия шийки матки.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ.

Сальпингоофорит — запалення придатків матки — належить до яке найчастіше зустрічається захворювань статевої системи. Виникає зазвичай висхідним шляхом для розповсюдження інфекції з піхви, порожнини матки, переважно у в зв’язку зі ускладненими пологами і абортами, і навіть спадним — з суміжних органів (червоподібний відросток, пряма і сигмовидная кишка) чи гематогенным шляхом. Запальний процес починається у слизової оболонці, розповсюджуючись і інші верстви маткової труби. Экссудат, створений у результаті запального процесу, накопичуючись в порожнини труби, виливається в черевну порожнину, нерідко викликаючи спайковий процес навколо труби, закриваючи просвіток її ампули, та був і отвори маткового відділу труби. Непрохідність труби веде до утворення мешотчатого запального освіти. Скупчення в порожнини труби серозної рідини називається гидросальпинкса. Гідросальпінкс може бути як одностороннім, і двостороннім. При важкому перебігу сальпингита, високої вірулентності мікроорганізмів з’являється гнійне вміст в трубі і виникає пиосальпинкс. При пиосальпинксе у малих тазі утворюються спайки з кишечником, сальником, сечовим міхуром. У 2/3 хворих запальний процес з маткової труби переходить на яичник.

Найпоширенішим фоновим патологічним станом влагалищной частини шийки матки є псевдоэррозия (эктопия). Існує думка, за якою плаский багатошаровий епітелій, як і і циліндричний, утворюється в псевдоэррозиях не шляхом механічного переміщення, а результаті метаплазии про резервних, чи базальних, клітин на тому чи іншому напрямі. Ця теорія не заперечує ролі післяпологових розривів і деформацій шийки матки, і навіть гормональних порушень у виникненні осередків циліндричного епітелію їхньому поверхности.

ЛЕЧЕНИЕ.

Дієта. Їжа мусить бути висококалорійної, багатою білками, і витаминами.

Хворий необхідний постільного режиму. Холод на низ живота.

Оскільки матка м’яка і в хворий маткову кровотечу, призначаємо кошти сокращающие матку. Препаратом вибору в хворий є окситоцин.

Rp.: Sol. Oxytocini 1,0−10 ED.

D.t.d.N 6 in amp.

P. S. Вводити по 1 мл внутримышечно 2 десь у день.

Для зупинки кровотечі та обмеження запалення показані препарати кальцію. Призначаємо кальцію хлорид внутрішньовенно, капельно.

Rp.: Sol. Calcii chloridi 1%-200 ml.

D.t.d.N 3.

P. S. Вводити по 200 мл внутрішньовенно, капельно, 1 разів у сутки.

Для кращої зупинки кровотечі вводимо також гіпертонічний розчин глюкози з вітаміном С.

Rp.: Sol. Glucosi 40%-10 ml.

Sol. Acidi ascorbinici 5%-1 ml.

D.t.d.N 10 in amp.

P. S. Вводити внутрішньовенно, струйно по 10 мл глюкози із першого мл вітаміну С.

2 десь у день.

Як протизапальне, дезинтоксикационное і десенсибилизирующее засіб призначаємо натрію тиосульфат.

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10 ml.

D.t.d.N 6 in amp.

P. S. Вводити по 10 мл внутрішньовенно, струйно, повільно 1 разів у сутки.

Для этиологической боротьби з запаленням показано призначення антибактеріальних препаратів. Призначаємо антибіотик цифран.

Rp.: Тab. «Cifran «N 30.

P. S. По 1 таблетці 2 десь у день.

Як общеукрепляющей терапії призначаємо поливитаминные препарати, наприклад гендевит, ундевит.

При стихании симптомів загострення запального процесу призначаємо фізіотерапію: синусоїдальні модулированные струми, ультразвук, мікрохвилі сантиметрового диапазона.

ЩОДЕННИК КУРАЦИИ.

|Кількість |Текст щоденника |Призначення | |17.01.97 |Скарги на постійні, слабкі, тягнуть |Дієта 1. | |Т. У. 36,6(|болю внизу живота, на кров’янисті |Режим постільний. | |У. 36,5(|виділення з статевих шляхів. |Окситоцин 1,0−2 десь у| | |Самопочуття задовільний. |день в/м | | |Шкірні покрови тілесного кольору, |Кальцію хлорид 1%-200 | | |звичайній вологості. Видимі слизові |мл в/в капельно | | |рожеві, вологі, чисті. Пульс 78 |Глюкоза 40%-10 мл + | | |уд/мин. АТ 110/70 мм.рт.ст. Тони |Віт. З 10%-1 мл в/в | | |серця ясні, ритмічні. Подих |струйно | | |везикулярне. Живіт слабко болючий | | | |при пальпації гипогастральной області.| | | |Фізіологічні відправлення гаразд. | | |18.01.97 |Скарги на постійні, слабкі, тягнуть |Ті ж + | |Т. У. 36,8(|болю внизу живота. Самопочуття |Тіосульфат натрію | |У. 36,5(|задовільний. Пульс 70 уд/мин. |30%-10 мл в/в струйно.| | |АТ 110/60 мм.рт.ст. Тони серця ясні,| | | |ритмічні. Подих везикулярне. Живіт| | | |м'який, безболісний. | | | |Фізіологічні відправлення гаразд. | | |20.01.97 |Скарг немає. Самопочуття |Ті ж. Скасувати | |Т. У. 36,6(|задовільний. Шкірні покрови |окситоцин і кальцію | |У. 36,7(|тілесного кольору, звичайній вологості. |хлорид. + | | |Видимі слизові рожеві, вологі, |Цифран 20 мг 2 десь у | | |чисті. Пульс 80 уд/мин. АТ 110/70 |день. | | |мм.рт.ст. Тони серця ясні, | | | |ритмічні. Подих везикулярне. Живіт| | | |м'який, безболісний. | | | |Фізіологічні відправлення гаразд. | |.

ЭПИКРИЗ.

Хвора 24 років вступила у гинекологическую клініку СПбГМА зі скаргами постійні, помірні, тягнуть болю внизу життя й на розлад менструального циклу — метроррагию. Протягом часу перебування у клініці хвора була обстежена, і було проведено такі лабораторноінструментальні дослідження: клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, цитологічне дослідження мазків з піхви, уретри і цервикального каналу, УЗД органів малого таза. У цьому виявили: пережите загострення хронічного сальпингоофорита і перенесений післяпологової эндометрит в анамнезі, помірна болючість при пальпації гипогастральной області живота, эррозированная і гиперемированная шийка матки під час огляду в дзеркалах, при влагалищном дослідженні - м’яка матка, збільшений, еластичний яєчник зліва, справа — стовщені, хворобливі придатки, лейкоцитоз в периферичної крові, наявність рідини який у лівій маткової трубі на УЗД. З цього було поставлений діагноз: «Загострення хронічного сальпингоофорита. Порушення менструального циклу — метроррагия. Эктопия шийки матки ». Проводилось медикаментозному лікуванні, спрямоване усунення кровотечі і боротьбу з запаленням (окситоцином, хлоридом кальцію, вітаміном З, тиосульфатом натрію, цифраном). З огляду на проведеного лікування самопочуття хворий поліпшилося: припинилося кровотеча, пройшли болю. Прогноз не для життя сприятливий. Для повного одужання необхідно лікування эктопии шийки матки. Можливо повне відновлення працездатності. Для профілактики рецидивів хворий рекомендовані нормалізація режиму дня, повноцінне харчування, загальнозміцнюючі заходи (загартовування, заняття фізичної культурою), ретельне дотримання правил особистої гігієни, нормалізація статевого життя, правильна комбінація протизаплідних средств.

ГРАФИКА.

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |.