Етіологія, патогенез, клініка деформуючого артрозу кульшового суглобу

Коксартроз відноситься до дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів. Це дистрофічний процес, при якому в тазостегновому суглобі спостерігається дегенерація суглобового хряща з наступною зміною кісткових суглобових поверхонь, розвитком крайових остеофитів, деформації та порушення руху.

Згідно з установленою класифікацією розрізняють наступні види коксартрозу:

інволютивний коксартроз (внаслідок вікових змін) диспластичний коксартроз (вроджене недорозвинення суглоба);

коксартроз, що розвивається після хвороби Пертеса (остеохондропатия головки стегнової кістки);

посттравматичний коксартроз (в результаті переломів вертлюгової западини, головки і шийки стегнової кістки постінфекційний коксартороз (результат гнійного, гнійно-алергічного і ревматоїдного артриту);

дисгормональний коксартроз (після тривалого прийому кортикостероїдів і антидепресантів);

метаболічний інтоксикаційний коксартроз тазостегнового суглоба.

Причиною коксартрозу є перевантаження суглоба, або тривале навантаження на суглоб. Часто буває у професійних спортсменів і у людей, які змушені за службовим обов’язком багато ходити пішки. Також перевантаження суглобів часто виникає у повних людей. При бігу і ходьбі на колінні або тазостегнові суглоби доводиться навантаження, яке в 2 — 3 рази перевищує вагу тіла. Поки людина молода, його хрящова тканина ще в силах витримувати постійно підвищений тиск. Але з віком, коли зменшується еластичність хряща, суглоби починають швидко зношуватися. Також людям з надмірною вагою майже завжди властиве порушення обміну речовин і кровообігу, що сприяє виникненню захворювання кульшових суглобів (коксартрозом).

Розрізняють первинний і вториний коксартроз. Первинний коксартроз є самостійним захворюванням — він зустрічається приблизно в 26% випадків. Вторинний деформуючий коксартроз є ускладненням інших захворювань (переломи шийки стегна, вроджений підвивих головки стегна та інше).

Травми, особливо хронічні, призводять до розвитку коксартрозу навіть у молодих людей. Хронічна травма (мікротравма) сприяє «накопиченню» в суглобі ушкоджень, які з часом викликають атрофію хряща або руйнування кістки з її подальшою деформацією і розвитком коксартрозу. Роль спадковості у розвитку коксартрозу кульшового суглоба дискутується. Сам коксартроз у спадок не передається. Але ось особливості обміну речовин, будови хрящової тканини і слабкість скелета передаються від батьків дітям генетично. Тому ризик дістати коксартроз трохи вище у тих людей, чиї батьки або родичі також страждають від коксартрозу або інших видів остеоартрозу. Подібний ризик підвищується, якщо в людини від народження є аномалії недорозвинення суглоба — це істотно збільшує ризик розвитку коксартрозу в літньому віці.

Запалення суглобів (артрит) дуже часто викликає появу так званого вторинного артрозу. При запаленні суглобів наявність в їх порожнини інфекції та зміна властивостей суглобової рідини призводять до того, що змінюються властивості самої хрящової тканини і вона стає неповноцінною. До того ж при артриті відбуваються порушення кровообігу і несприятливі зміни в синовіальній оболонці суглобу. Тому артрит, навіть вилікуваний, згодом приблизно в половині випадків «запускає механізм» розвитку остеоартрозу.

Іншими обставинами, які сприяють появі коксартрозу, є гормональні зміни, цукровий діабет, остеопороз і деякі порушення обміну речовин.

Ще недавно всі перераховані вище несприятливі фактори розглядалися вченими, як першопричина коксартрозних захворювань. Проте останнім часом погляди дещо змінилися — основною причиною розвитку коксартрозув, гонартрозу та інших артрозних змін у суглобах вважається хронічний стресовий стан пацієнта.

Суть в тому, що при тривалих негативних переживаннях наднирники виділяють підвищену кількість кортикостероїдних гормонів. Це призводить до зниження вироблення гіалуронової кислоти — важливої складової суглобової рідини («змащення суглобів»). При нестачі або неповноцінності суглобової рідини відбувається «підсихання» суглобових хрящів, їх «розтріскування» і витончення, що в короткі терміни призводить до артрозу. Процес ускладнюється тим, що «стресові» гормони знижують проникність капілярів і, таким чином, погіршують кровопостачання пошкоджених суглобів.

Поєднання хронічного стресу з зазначеними вище несприятливими обставинами (перевантаження суглобів, травматизація, спадковість і т.д.) призводить до погіршення структури суглобних хрящів. В результаті розвиваються остеоартрози, у тому числі і коксартроз.

Крім вищеописаних причин, існують провокуючі фактори хвороби:

перевантаження і травматизація суглобових поверхонь. невропатія, підйом ваги, ожиріння,інфекції, зміна фізіологічного кровопостачання в регіонарних судинах, гормональна перебудова організму, ендокринна патологія з порушенням обміну кальцію, фосфору, глюкозаміна і хондроітінсульфата, вікові зміни кісткової тканини.

Встановити причини захворювання складно, так як на початкових стадіях патологія не виявляється якими-небудь зовнішніми клінічними симптомами. Незначний дискомфорт при поворотах тулуба «списується» на прояви остеохондрозу, який спостерігається у 70% людей.

Пізніше деформуючий артроз кульшового суглоба проявляється болючими відчуттями. Так як хрящова тканина не має больових рецепторів і у неї слабке кровопостачання, при наявності будь-яких змін в організмі може спостерігатися її пошкодження. Деякі симптоми недуги з’являються за рахунок змін оточуючих тканин.

Коксартроз зазвичай розвивається після сорока років, у жінок хвороба протікає важче. До основних симптомів коксартрозу відносяться болі в паховій ділянці і стегні, кульгавість, укорочення хворої ноги і атрофія м’язів стегна. Зазвичай при коксартрозі біль, що поширюється по передній і бічній поверхні стегна, доходить вниз до середини стегна або до коліна (нижче коліна цей біль майже ніколи не йде). Лише дуже рідко біль доходить до середини гомілки, але не опускається до пальців ніг — в цьому відмінність болю при коксартрозі від болю, викликаного пошкодженням попереку (наприклад, грижею міжхребцевого диска).

На початку захворювання коксартрозом болі в ділянці тазостегнового суглобу несильні. Виникають вони після фізичного перевантаження, тривалої ходьби, перенесення ваги і після відпочинку зменшуються або зовсім зникають. При тривалій ходьбі на відстані більше двох кілометрів може з’явитися кульгавість. Часто болі посилюються при підйомі по сходах. Обсяг рухів у суглобі залишається повним або знижується на 10 градусів. За допомогою рентгена можна виявити невеликі структурні зміни кісткової тканини. Якщо розвиток захворювання не призупинити, настає друга стадія коксартрозу, у якій болі стають сильнішими, вони починають віддавати в пахову ділянку, в стегно і коліно. З’являються вони частіше, вже при будь-якому русі в тазостегновому суглобі: при вставанні з ліжка чи стільця, при поворотах тулуба, на початку руху. М’язи навколо кульшового суглоба при коксартрозі рефлекторно напружуються, і ця напруга зберігається навіть вночі, що викликає нічні болі. Кульгавість виникає вже при ходьбі на відстань не більше півкілометра. Вже в цей період пацієнти, які страждають від коксартрозу, змушені ходити з палицею. Це допомагає розвантажити хворий суглоб. Рухи в суглобі на другій і третій стадії коксартрозу стають постійно болісними. При спробі руху інтенсивність болю в тазостегновому суглобі різко посилюється.

Симптоми третьої стадії коксартрозу полягають не тільки в повному порушенні функції суглоба. Неозброєним поглядом можна побачити у хворого дистрофію м’язів сідничної області і стегна. Характерний симптом цієї стадії - хворий не може рівно стояти на обох ногах. Через постійне напруження м’язів при коксартрозі виникає їх вкорочення — згинальна контрактура, яка веде за собою функціональне (відносне) вкорочення ноги (однак приблизно 10% хворих мають" неправильний" коксартроз, коли хвора нога, навпаки, подовжується). На третій стадії коксартрозу ходити пацієнт може тільки з допомогою милиць і на дуже невеликі відстані, іноді, не більше декількох метрів. Обмеження рухів у тазостегновому суглобі викликає порушення рухливості і інших суглобів кінцівки, що може привести до розвитку в них остеоартрозу. Порушується нормальна рухливість хребта. З’являються болі в попереку, крижах. Бажано не допускати прогресування патології до повного звуження суглобових поверхонь зі зрощенням кісток між собою (анкілозу).

При ерозійному остеоартрозі спостерігається сильне руйнування хрящових структур. Генетична неповноцінність дуже часто призводить до формування даної патології. Спостерігаються ерозії суглобових поверхонь також на тлі ожиріння пацієнта і менопаузи у жінок. Деформуючий артроз на фінальній стадії призводить до анкілозу. При ньому спостерігається повна нерухомість кінцівок і тільки оперативна заміна суглоба штучним протезом дозволяє людині ходити.

Рис. 1. Рентгенологічна картина коксартрозу.

Найякіснішу інформацію про стан суглобових щілин можна отримати за допомогою магнітно-резонансної томографії або артроскопії. Артроскопія дозволяє вивчити всі анатомічні утворення суглобової порожнини. Втручання є інвазивним, так як доступ в порожнину здійснюється через невеликий розріз. Оцінка анатомічних структур здійснюється за допомогою зонда.

При вивченні великих суглобів можна застосовувати ультразвукову діагностику. З її допомогою добре виявляти поразки меніска і суглобово-зв'язкового апарату.