Топографічна анатомія надпліччя, плеча і ділянки ліктьового суглобу. 
Доступи до пахвової та плечової артерій. 
Пункція плечового та ліктьового суглобів

Актуальність теми. Студенти починають вивчення верхньої кінцівки з надпліччя, що має прикладне значення для лікарів, оскільки це допоможе виконанню доступів до магістральних судин верхньої кінцівки та їх перев’язки при пошкодженні, встановленню місць локалізації гнійних процесів та можливому їх поширенню.

Навчальна мета:

Знати: межі, кістково-м'язові орієнтири і пошарову будову підключичної, пахвової, плечової ділянок та ділянки ліктьового суглобу, проекцію їх головного судинно-нервового пучка на шкіру і топографію по відношенню до трикутників підключичної ділянки, будову плечового і ліктьового суглобів. Показання і техніку виконання пункції плечового і ліктьового суглобів.

Вміти: показати на таблицях і препараті - межі підключичної і пахвової ділянок, трикутники підключичної ділянки, стінки та вміст пахвової ямки, елементи судинно-нервового пучка пахвової ділянки, 3-х та 4-х сторонні отвори з їх вмістом та підлопаткову артерію, лімфатичні вузли, клітковинні простори та їх сполучення; основні кістково-фасціальні футляри та їх вміст, борозни, канали та простори плеча, виконати пункцію плечового і ліктьового суглобів.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

• 1. Вивчіть матеріал за конспектом лекцій та рекомендованою літературою на анатомічному препараті.
• 2. На собі пальпаторно визначте границі підключичної ділянки та запишіть в зошиті. Намалюйте та позначте схему трикутників підключичної ділянки.
• 3. Перечисліть границі пахвової ямки та стінки пахвової порожнини.
• 4. Назвіть стінки та вміст отворів задньої стінки пахвової порожнини.
• 5. Вкажіть шляхи лопаткового колатерального кровообігу.
• 6. Випишіть межі ділянок плеча і ліктьового суглоба.
• 7. Визначте проекційну лінію та перечисліть гілки плечової артерії.
• 8. Намалюйте схему поперечного перетину плеча у середній та нижній третинах, позначте анатомічні утворення.
• 9. Намалюйте схему поверхневих вен ліктьової ямки.
• 10. Намалюйте і позначте схему артеріальних колатералей в ділянці ліктьового суглобу.
• 11. Перечисліть показання до пункції плечового суглоба та ліктьового суглобів.

Контрольні питання:

• 1. Підключична ділянка: границі, пошарова будова, поділ на трикутники.
• 2. Пахвова ділянка: границі пахвової ямки та пошарова будова, стінки пахвової порожнини.
• 3. Лімфатичні вузли пахвової ділянки, їх практичне значення.
• 4. Проекційна лінія та доступ до судинно-нервового пучка пахвової ділянки. Топографічна анатомія судинно-нервового пучка по відношенню до трикутників передньої стінки пахвової ділянки.
• 5. Оптимальний рівень перев’язки пахвової артерії. Значення судин лопатки для колатерального кровообігу кінцівки.
• 6. Пункція плечового суглоба: показання, техніка виконання.
• 7. Топографічна анатомія плеча: границі, кістково-м'язові орієнтири, пошарова будова передньої і задньої ділянок плеча, борозни, проекція на поверхню тіла і топографія судинно-нервових пучків.
• 8. Топографія плеча на Пироговських зрізах у верхній, середній і нижній третині.
• 9. Топографічна анатомія ділянки ліктьового суглоба: границі, кісткові орієнтири, пошарова будова, борозни, топографія поверхневих вен ліктьової ямки та глибоких судин.
• 10. Доступ до артерій плеча, обґрунтованість їх перев’язки з огляду на колатеральний кровообіг плеча та ліктьової ділянки.
• 11. Топографічна анатомія ліктьового суглоба. Пункція ліктьового суглоба: показання, техніка виконання.

Обсяг самостійної роботи на занятті.

На анатомічному препараті студенти у складі хірургічних бригад:

• 1) визначають проекційну лінію та виконують доступ до пахвової і плечової артерій;
• 2) виконують пункцію плечового суглоба трьома доступами;
• 3) виконують пункцію ліктьового суглоба.

ІНСТРУКЦІЯ до виконання практичної роботи.

1) Визначення проекційної лінії пахвової артерії пахвової ямки та виконання доступу до неї.

Проекція a. axillaris за класичним методом Пирогова проходить по передньому краю росту волосся. Її визначають також по лінії, що йде вздовж дзьобоподібно-плечового м’яза, а також — за лінією проведеною через точку, що лежить на межі передньої і середньої третин ширини пахвової ямки, паралельно до нижнього краю великого грудного м’яза.

Проведіть розтин м’яких тканин до власної фасції по лінії, яка проходить на 1 см до переду від проекційної лінії. Довжина розрізу — 6 — 8 см. По жолобчастому зонду розкрийте фасціальний футляр дзьобоподібно-плечового м’яза і короткої головки двоголового м’яза плеча і, відвівши м’язи до переду, задню стінку футляра. Цим самим розкриєте судинно-нервовий пучок. Спереду від артерії у пучку розташовано серединний нерв, променевий нерв — позаду. Через задню стінку пахвової ямки її залишає пахвовий нерв. Ліктьовий нерв розташовується медіально від артерії. При маніпуляціях на пахвовій артерії збережіть кровообіг через підлопаткову артерію (перев'язка пахвової артерії можлива тільки над останньою).

• 2) Пункція плечового суглоба.
• а) спереду. В шприц наберіть зафарбований розчин, імітуючи розчин новокаїну. Вказівним пальцем лівої руки на 3 см нижче дистального кінця ключиці про пальпуйте дзьобоподібний відросток. Голку вколіть перпендикулярно до поверхні шкіри безпосередньо під дзьобоподібним відростком лопатки і вводьте на глибину 1,5 — 2 см до відчуття провалювання через капсулу суглоба. Введіть в суглоб зафарбований розчин у кількості 5−10 мл, тоді відтягніть поршень шприца. Якщо при цьому рідина буде поступати у шприц, то це свідчить про правильність виконання пункції.
• б) При пункції плечового суглоба ззаду голку введіть нижче заднього краю верхівки плечового відростка лопатки в ямці, утвореній дельтоподібним м’язом і нижнім краєм надостьового м’яза, і просуньте до переду на глибину 4−5 см. Далі діяти відповідно до пункту «а».
• в) При виконанні пункції суглоба збоку, голку введіть у фронтальній площині між найбільш випуклою частиною плечового відростка лопатки і головкою плечової кістки на глибину 2 см.
• 3) Доступ до головного судинно-нервового пучка у середній третині плеча

Положення пацієнта: на спині з відведеною і ротованою назовні рукою.

Проекційна лінія головного судинно-нервового пучка плеча визначається від середини пахвової ямки до середини відстані між внутрішнім надвиростком плечової кістки і сухожилком двоголового м’яза плеча.

На необхідному рівні плеча паралельно і на 1 см назовні від проекційної лінії зробіть розтин м’яких тканин до власної фасції на протязі 8 — 6 см. По жолобчастому зонду розкрийте фасціальну піхву двоголового м’яза плеча вздовж його присереднього краю. Власну фасцію разом з медіальною підшкірною веною (v. basilica) і присереднім (медіальним) шкірним нервом передпліччя тупим зубчастим гачком-ранорозширювачем відтягніть назад, а двоголовий м’яз — назовні. При цьому зробиться доступною присередня міжм'язова перетинка з судинно-нервовим пучком, розташованим в утвореному нею футлярі. Стінку піхви судинно-нервового пучка розкрийте по жолобчастому зонду. Стають доступними плечова артерія, попереду і назовні від неї серединний, а досередини і позаду — ліктьовий нерви. Допустимий рівень перев’язки плечової артерії - нижче відгалуження глибокої артерії плеча.

Питання для самоконтролю знань

• 1. Назвіть на латинській мові трикутники, розміщені в глибоких шарах підключичної ділянки:
• 1) _______; 2) _______; 3) _______.
• 2. Визначіть проекційну лінію головного судинно-нервового пучка пахвової ділянки:
• 1) _______; 2) _________; 3 ________.
• 3. Чи анатомічно доцільно при необхідності перев’язати пахвову артерію нижче місця відходження від неї підлопаткової артерії? Так, ні?
• 4. Перечисліть межі тристороннього отвору на задній стінці пахвової западини:
• 1)_______; 2)_______; 3)_______.
• 5. Які анатомічні утворення проходять через чотиристоронній отвір задньої стінки пахвової западини?
• 6. Перечисліть групи лімфовузлів пахвової ділянки.
• 7. Назвіть на латинській мові завороти плечового суглоба:
• 1)_______2)_______3)_______.
• 8. Сухожилок якого м’язу проходить через порожнину плечового суглоба?
• а) довгої головки двоголового м’яза;
• б) довгої головки триголового м’яза;
• в) короткої головки двоголового м’яза;
• г) короткої головки триголового м’яза.
• 9. Вкажіть точки для пункції плечового суглоба:
  • а) спереду над дзьобоподібним відростком;
  • б) спереду під дзьобоподібним відростком;
  • в) зверху біля краю плечового відростка лопатки;
  • г) збоку під плечовим відростком лопатки;
  • д) ззаду під плечовим відростком лопатки позаду дельтоподібного м’язу.
• 10. Оберіть кращий доступ до плечового суглоба:
  • а) по задньому краю дельтоподібного м’яза;
  • б) по дельтоподібно-грудній борозні;
  • в) по передньому краю пахвової ямки;
  • г) з латеральної сторони через дельтоподібний м’яз.
• 11. Перечисліть судинно-нервові утворення, які проходять в плечо-м'язовому каналі;
• 1) ________; 2) _________; 3) _________.
• 12. Який нерв частіше всього пошкоджується при переломі в середній третині плеча?
• 13. Назвіть найбільш оптимальний рівень перев’язки плечової артерії:
  • а) до відгалуження глибокої артерії плеча;
  • б) нижче відгалуження глибокої артерії плеча;
  • в) нижче відгалуження верхньої обхідної ліктьової артерії;
  • г) нижче відгалуження нижньої обхідної ліктьової артерії.
• 14. Назвіть нерви, що можуть бути пошкоджені при уламчастому переломі в ліктьовому суглобі.
• 1 ________; 2________.
• 15. Перечисліть на латинській мові гілки артерій, які приймають участь в утворені сітки ліктьового суглоба:
• 1) _______; 2) _______; 3) _______; 4) ________.

Ситуаційні задачі.

• 1. При виконанні первинної хірургічної обробки рани виникла необхідність перев’язати а. ахіllагіs. Топографо-анатомічно обґрунтуйте оптимальний рівень перев’язки судини.
• 2. В лікарню поступив хворий з вивихом в плечовому суглобі внаслідок падіння на витягнуту руку. Рука знаходиться в положенні відведення під кутом 30° і не піднімається до горизонтального рівня. Які анатомічні особливості суглобу сприяли виникненню вивиху і розвитку клінічної картини?
• 3. У пацієнта болі, припухлість в ділянці плечового суглоба, обмеження рухів верхньої кінцівки та підвищення температури тіла. Болі різко посилюються як при активних, так і пасивних рухах, в суглобі визначається флюктуація. Поставте діагноз та запропонуйте метод лікування.
• 4. У хворого з хронічним гнійним артритом лікування пункціями не дає ефекту. Запропонуйте подальше оперативне лікування.
• 5. У хворого з переломом плеча у середній третині є гематома та порушення чутливості. Обґрунтуйте, який судинно-нервовий пучок пошкоджено?