Історія хвороби: гостра бактеріальна лівобічна бронхопневмонія з локалізацією в нижній долі

Історія хвороби: гостра бактеріальна лівобічна бронхопневмонія з локалізацією в нижній долі

Клінічний діагноз:

Гостра бактеріальна лівобічна бронхопневмонія з локалізацією в нижній долі,.

перебіг середньої важкості. Дихальна недостатність І ступеня.

Bronchopneumonia bacteriacae sinistrolateralis focalis acuta, cursus media.

Insufficientia respiratoria gradus I.

Загальні відомості про хворого (Praefatio).

Прізвище, ім'я, по батькові -.

Вік — 24 роки.

Не працює.

Місце проживання — м Дата госпіталізації - 11.03.2001 року.

Ким направлена — міською поліклінікою № 3.

Скарги хворого (Mоlestia aegroti).

При поступленні хвора скаржилася на підвищену температуру 38,8 періодичний кашель з пога­ним відходженням невеликої кількості (10−15 мл) в’язкого слизистого харкотиннялегку задишку на вдосі при фізичному навантаженні, на слабкість в усьому тілі, головний біль, зниження працездатності, в’ялість, недомагання, нічну пітливість.

Історія даного захворювання (Anamnesis morbi)

Вважає себе хворою з кінця лютого, після перенесеного грипу. Захворювання почалося поступово з появою температури, близько 37,0 З’явився періодичний помірний кашель, який зникав при вжи­ванні теплого пиття. Згодом кашель посилився, з’явилась незначна кількість (10−15 мл) в’язкого сли­зистого харкотиння, головний біль, загальна слабкість, зниження апетиту, недомагання. Вдома прий­мала гарячий чай із трав та аспірин. 7.03 звернулася за медичною допомогою в міську поліклініку № 3. Хворій було зроблено ренгенівське дослідження органів грудної порожнини, на якому було виявлено чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка та виставлено діагноз лівобічної пневмонії, з локалізацією в нижній долі. Від гос­піталізації хвора відмовилася. 11.03 стан хворої погіршився, температура зросла до 38,8 хвора зму­шена була знов звернутися за медичною допомогою у міську поліклініку № 3 звідки її було направлено на госпіталізацію в міську лікарню № 3.

Опитування по системах органів (Status praesens subjectivus).

Дихальна система (Systema respiratoria). Дихання через ніс дещо утруднене, відчуття сухості в горлі та за грудиною відсутні. Болю в грудній клітці не відчуває. У хворої наявний періодичний кашель (tusis periodica) з поганим відходженням незначної кількісті (10−15 мл) в’язкого слизистого харкотиннякро­вохаркання не спостерігається. Є легка задишка на вдосі при фізичному навантаженні та незначна нічна пітливістьтемпература 37,5.

Серцево-судинна система (Systema cardiovascularia). Болі в ділянці серця відсутні, серцебиття не виникає. Перебоїв в роботі серця не відчуває. Є легка задишка на вдосі при фізичному навантаженні. Ядуха, набряки, переміжна кульгавість в хворої відсутні.

Травна система (Apparatus digestorii). Апетит знижений, страх перед вживанням їжі відсутній. Спра­гу, сухість в роті, гіркий присмак в роті, біль та печію в язиці не відмічає. Випиває 1,0−1,5 л рідини на добу. Слиновиділення звичайне. Ковтання і проходження їжі по стравоходу вільне, безболісне. Болі в животі відсутні. Блювота, нудота не спостерігаються. Інколи після прийому їжі виникає відрижка по­вітрям. Печія в роті відсутня. Здуття живота не спостерігається, відходження газів вільне, бурчання в животі, тенезми відсутні. Стілець регулярний, раз в день, 100−150 г, оформлений, темного кольору без домішок крові. Свербіння, болю в ділянці заднього проходу немає.

Органи сечовиділення (Systema uropoeticum). Болі в ділянці попереку відсутні. Сечопуск вільний, безболісний. Частота сечопуску: вдень — 4−5 разів, вночі - немає або не більше 1-го разу. Кількість сечі - 1,0−1,2 л/добу. Сеча солом’яно-жовтого кольору, без запаху, прозора. Мимовільний сечопуск запе­речує.

Ендокринна система (Systema endocrinica). Порушення росту і будови тіла відсутні, хвора астенічної конституції. Розлади у статевому дозріванні, зміну ваги заперечує. Шкіра нормально зволожена, без рубців. Волосяний покрив без порушень, розвинений по жіночому типу.

Локомоторний аппарат. Болі в суглобах, кістках, м’язах відсутні. Суглоби нормальної конфігурації і розмірів, рухи в них є в повному обсязі, припухлості не спостерігаються. Болі в хребті при рухах не виникають.

Нервова система і органи чуття. У хворої наявний головний біль малої інтенсивності, головокру­жіння відсутнє. Сон неспокійний, з сновидіннями, працездатність знижена. Корчі, парестезії, запаморо­чення, втрату свідомості не відзначає. Зір, слух, нюх, відчуття смаку нормальне.

Історія життя хворої (Anamnesis vitae).

Хвора народилася в 1977р в місті Тернополі. Росла і розвивалася нормально в задовільних мате­ріально-побутових умовах. Дитячими інфекційними хворобами не хворіла. До школи пішла в 6 років, навчання давалося неважко. Після закінчення 9-ти класів навчання поступила в ПТУ. Після закінчення ПТУ за спеціальністю ніде не працювала. На даний момент також не працює.

Проживає в задовільних житлово-побутових умовах, харчується регулярно в домашніх умовах, па­лить (4−5сигарет на день), алкоголем, кавою не зловживає.

В дитинстві часто хворіла на ГРВІ, бронхіти, пневмонію. Контакт із туберкуьозними, інфекційними хворими заперечує. Фактори ризику СНІДу заперечує. На сифіліс не хворіла. Оперативні втручання, ге­мотрансфузії хворій не проводилися.

Хвора не одружена, дітей немає. Місячні регулярні, раз в 29 днів, тривалість 2−3 дні.

Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжливий.

Об'єктивне обстеження хворої (status praesens оbjectivus)

Загальний огляд (Inspectio). Загальний стан хворої середньої важкості, свідомість заторможена. Хвора займає активне положення в ліжку. Вираз обличчя стомлений. Будова тіла астенічна, стан жив­лення задовільний. Ріст 170 см, вага 65 кг. Температура тіла 37,5.

Шкіра блідо-рожевого забарвлення, помірно зволожена, еластична, без наявності висипань, рубців, крововиливів, розчухів, пролежнів. Шкірні покриви обличчя бліді. Волосяний покрив розвинений за жіночим типом, волосся не ламке. Нігті блідо-рожеві, не крихкі, без посмугованості. Слизові оболонки губ, ротової порожнини блідо-рожеві, без висипань.

Підшкірно-жирова клітковина мало розвинена, товщина жирової складки в ділянці передньої черев­ної стінки 0,5 см. Набряки підшкірної клітковини, її крепітація відсутня.

Периферичні лімфатичні вузли при пальпації не збільшені, не болючі, не з'єднані між собою та з нав­колишніми тканинами, шкіра над ними не змінена. Місцеве підвищення температури шкіри над лімфа­тичними вузлами не спостерігається.

М’язи розвинені рівномірно, при пальпації не болючі, без ущільнень. М’язевий тонус збережений. Кістки симетричні, форма черепа нормальна, без наявності кісткових дефектів та шрамів. Паталогічні викривлення хребта відсутні, пальці у формі «барабанних паличок» не спостерігаються. Грудна клітка, таз, кінцівки нормальної форми. Болючість при пальпації і перкусії кісток не спостерігається. Окістя без нерівностей і потовщень. Суглоби нормальної конфігурації, болючість при пальпації і рухах відсутня. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах нормальний.

Обличчя симетричне, носогубні складки нормально виражені. Гіперемії щік, висипань немає. Очні щілини звичайні, очні яблука займають правильне положення, повіки без паталогічних змін. Склери бі­лого кольору, без крововиливів, з помірним розвитком судин. Кон’юктива рожевого забарвлення, без висипань і рубців. Зіниці симетричні, звичайної форми і величини. Пряма і співдружня реакція зіниць на світло збережена. Ніс звичайної величини, правильної форми. Шкірні покриви вух рожевого забар­влення. Виділення із зовнішніх слухових ходів відсутні.

Дихальна система (Systema respiratorium). Грудна клітка астенічного типу — видовжена, вузька, плоска, надчеревний кут <90наді підключичні ямки добре виражені, ребра в бокових відділах займа­ють більш вертикальне положення, міжреберні проміжки розширені, лопатки криловидно відстають від грудної клітки, м’язи плечового поясу розвинуті слабо, плечі опущені. Розширення поверхневих вен в ділянці грудної клітки не спостерігається. Хребет без паталогічних викривлень. Обидві половини груд­ної клітки симетрично буруть участь в акті дихання, тип дихання змішаний, частота дихальних рухів -26/хв. У хворої наявна легка задишка з утрудненим вдохом, яка виникає при фізичному навантаженні. Дихання ритмічне, глибоке. При пальпації болючості в різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і міжребер'ях немає, грудна клітка еластична, шум тертя плеври не відчувається. Голосове тремтіння під­силене в нижніх відділах грудної клітки зліва. При порівняльній перкусії легень спостерігається тимпа­нічний перкуторний звук з притупленням в нижніх відділах лівої половини грудної клітки. Над просто­ром Траубе збережений тимпанічний звук. При топографічній перкусії верхівки легень знаходяться на 3 см вище ключиць спереду, і на рівні остистого відростка сьомого шийного хребця ззадуширина по­лів Креніга 5 см. Нижня межа легень:

Активна екскурсія легень по задній пахвовій лінії справа — 6 см і зліва — 6 см.

При аускультації над легенями вислуховується везикулярне дихання. В нижніх відділах лівої полови­ни грудної клітки вислуховуються послаблене везикулярне дихання, крепітаціяпосилена бронхофонія. Шум тертя плеври хрипи не вислуховуються.

Серцево-судинна система (Systema cardiovascularia). Пульс пальпується на променевих артеріях обох рук, частота 100 за хвилинуритмічний, швидкий, задовільного наповнення і напруження, нор­мальної величини. Дефіциту пульсу немає. Серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх локалізу­ється в п’ятому міжребер'ї на 1,5 см медіальніше лівої середньоключичної лінії, локалізований, площею 1.5×1,5 см, позитивний, слабкий. Видимої пульсації в ділянці серця, великих шийних судин та в епігаст­ральній ділянці, видимої пульсації печінки та тремтіння грудної клітки не відмічаються. Перкуторно межі відносної і абсолютної серцевої тупості:

Розміри поперечника відносної тупості - 13 см. Ширина судинного пучка в другому міжребер'ї - 6 см. При аускультації ритм серцевої діяльності правильний, ЧСС — 100 за хв. Вислуховуються два тони. Перший тон звучний, найкраще прослуховується на верхівці серця. Другий тон найкраще чути на осно­ві серцярозщеплення та роздвоєння тонів, патологічних додаткових тонів, шумів серця не спостеріга­ється.

Органи травлення (Apparatus digestorii). Запах із рота відсутній. Язик рожевий, сухий, сосочки нор­мально виражені, нальоту, виразок та тріщин немає. Зуби сановані. Зубна формула:

* - пломба, к — коронка.

Ясна рожевого забарвлення, не кровоточать, гнійних виділень не спостерігається. Слизова оболонка м’якого піднебіння і зіва червона, суха, без наявності тріщин та ерозій. Піднебінні мигдалики почерво­нілі та дещо збільшені.

Живіт звичайної величини та форми, без вип’ячувань, симетричний. Пупок нормальний, грижі від­сутні, розширення підшкірних вен в ділянці живота не спостерігається. Видима на око перестальтика відсутня, рубці, висипання, гіперпігментація шкірних покривів ділянки живота відсутня. Передня че­ревна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації болючість, зон гіпер­естезій, напруження м’язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптом подразнення очеревини негативний. Розходження прямих м’язів живота, грижі, пухлини не виявлені. При глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ділянці на протязі 20 см у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2 см, який легко зміщується (в межах 3 см), не болить і не бурчить при пальпації. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді гладкого, помірно-напруженого циліндра, розширеного донизу, діаметром 2−3 см, не болючого, помірно рухомо­го (в межах 2 см), який бурчить при пальпації. Червоподібний відросток не пальпується. Кінцевий від­діл клубової кишки промацується у правій клубовій ділянці у вигляді м’якого, не болючого, легко пе­рестальтуючого, пасивно рухомого циліндра товщиною в мізинець. Висхідна і низхідна частини обо­дової кишки пальпуються відповідно у правій та лівій бокових ділянках живота у вигляді еластичних, неболючих, середньої щільності циліндрів, товщиною 2,5 см, що не бурчать, легко рухомі при паль­пації. Поперечна ободова кишка промацується по обидва боки від білої лінії живота у вигляді гладкого помірної щільності, не болючого, легко рухомого циліндра, товщиною 2,5 см, що не бурчить при паль­пації. Пальпаторно нижня межа шлунка визначається на 2−3 см вище пупка по обидва боки від сере­динної лінії живота. Пальпується велика кривизна у вигляді м’якого, еластичного, не болючого, рухо­мого валика. В ділянці передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни ущільнень, пухлин не вияв­лено. Воротар знаходиться в трикутнику, утвореному нижнім краєм печінки справа від серединної лінії, серединною лінією і поперечною лінією, проведеною на 3−4 см вище пупка. Пропальповується у виг­ляді неболючого тяжа, що слабко перистальтує. При перкусії живота звук в усіх ділянках тимпанічний, вільної рідини в усіх ділянках не виявлено. При аускультації живота перистальтичні шуми збережені.

Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При пальпації нижній край печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, м’який, заокруглений, неболючий, поверхня глад­ка. Край печінки заокруглений, м’який, не болючий, поверхня гладка.

Межі печінки (перкуторно):

Верхня:

Права білягрудинна лінія — верхній край шостого ребра;

Права середньоключична лінія — шосте ребро;

Права передня пахвова лінія — сьоме ребро.

Нижня: не виступає з-під краю правої реберної дуги.

Розміри за Курловим: права середньоключична лінія-9смпередня серединна лінія-8смкоса лінія — 7 см. Жовчний міхур не пальпується, ділянка проекції не болюча. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Мен­деля негативні, діафрагмальний синдром відсутній. Підшлункова залоза не пальпується, болючості в зонах проекції не спостерігається. Селезінка не пальпується, в межах проекції болючості немає. Попе­речний розмір селезінкової тупості - 4 см, повздовжній — 6 см.

Сечовидільна система (Systema uropoetica). При огляді поперекової ділянки змін у вигляді гіперемії шкіри, вибухання ділянок нирок не виявлено, болючість відсутня. Нирки пропальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур не виступає над лобковим симфізом.

Ендокринна система (Systema endocrinica). Щитовидна залоза не збільшена, поверхня гладка, по­мірної щільності, еластична. Екзофтальм відсутній, очні симптоми (Грефе, Мебіуса і Штельвага) нега­тивні. Вторинні статеві ознаки розвинені за жіночим типом.

Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток нормальний, без відхилень, пам’ять збере­жена. Хвора контактує, орієнтується в часі, поведінка при обстеженні адекватна. Больова, температур­на, тактильна чутливість збережена, паралічі, парези відсутні. Сон неспокійний. Координація рухів у нормі. Сиптом Ромберга негативний. Нюх, смак, зір, слух збережені. Дермографізм: червоний, виникає через 30 секунд, зникає через 1,5 хв, товщина ліній 2 мм, лінії над поверхнею не виступають.

Попередній діагноз (Diagnosis praeliminaris).

На основі скарг хворого: на підвищену температуру 38,8 періодичний кашель з поганим відход­женням невеликої кількості (10−15 мл) в’язкого слизистого харкотиннялегку задишку на вдосі при фізичному навантаженні, на слабкість в усьому тілі, головний біль, зниження працездатності, в’ялість, недомагання, нічну пітливість;

анамнезу даного захворювання: Вважає себе хворою з кінця лютого, після перенесеного грипу. Захворювання почалося поступово з появою температури, близько 37,0 З’явився періодичний по­мірний кашель, який зникав при вживанні теплого пиття. Згодом кашель посилився, з’явилась незна­чна кількість (10−15 мл) в’язкого слизистого харкотиння, головний біль, загальна слабкість, зниження апетиту, недомагання. Вдома приймала гарячий чай із трав та аспірин. 7.03 звернулася за медичною допомогою в міську поліклініку № 3. Хворій було зроблено ренгенівське дослідження органів грудної порожнини, на якому було виявлено чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка та виставлено діагноз лівобічної пневмонії, з локалізацією в нижній долі. Від госпіталізації хвора відмовилася. 11.03 стан хворої погіршився, темпе­ратура зросла до 38,8 хвора змушена була знов звернутися за медичною допомогою у міську полі­клініку № 3 звідки її було направлено на госпіталізацію в міську лікарню № 3;

анамнезу життя: часто хворіє на ГРВІ, бронхіти;

даних об'єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості, температура тіла 37,5 ЧСС 100/хвнаявний періодичний кашель з поганим відходженням незначної кількості (10−15 мл) в’язкого слизистого харкотинняє легка задишка з утрудненим вдохом, яка виникає при фізичному наванта­женнічасте дихання — 26 дихальних рухів за хвилинупри перкусії - притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах лівої половини грудної клітки, при аускультації - послаблене везикулярне дихання в нижніх відділах грудної клітки зліва, крепітація, посилена бронхофоніяпальпаторно — посилене голо­сове тремтіння в цій ділянці;

можна виділити наступні синдроми:

— синдром вогнищевого ущільнення легеневої тканини (чіткі множинні вогнища затемнення в ниж­ньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка),.

— інтоксикаційний синдром (субфебрильна температура, тахіпное (26/хв), ЧСС 100/хв, головні болі, в’ялість, недомагання, загальне нездужання).

можна поставити попередній діагноз:

Гостра бактеріальна лівобічна бронхопневмонія з локалізацією в нижній долі, перебіг середньої важкості. Дихальна недостатність І ступеня.

План обстеження.

1) Загальний аналіз крові.

2) Загальний аналіз сечі.

3) Аналіз калу на яйця глистів.

4) Аналіз сечі на цукор з добової кількості.

5) Аналіз крові на цукор.

6) Реакція Вассермана.

7) Рентгенографія органів грудної порожнини.

8) Аналіз крові на групову і Rh-належність.

9) Біохімічний аналіз крові ().

10) Макроі мікроскопічне дослідження харкотиння, встановлення виду збудника, визначення його антибіотикочутливості.

11) ЕКГ.

12) Пневмотахометрія.

Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.

• ентгенографія органів грудної порожнини.

(7.03.2001).

Виявлено чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка. Корені лівої легені розширені, синуси вільні.

______________________________________________________________________________________.